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□陈志凌 浙江省杭州市中医院 ·儿童鼾症当从气、痰、火论治，三者常常夹杂而致病，其中又以痰浊更为关键。 ·根据中医“形神合一”理论，疾病与情绪关联密切，在诊疗中需关注患儿的情志变化以改善躯体的症状。 ·儿童鼾症的自我调护非常重要。家长首先要加强孩子的日常防护，做到未病先防、既病防变。 儿童鼾症归属于中医“鼻鼾”“鼾睡”“鼾眠”等范畴，指以气道阻塞、气息出入受阻造成的以睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的疾病。 巢元方在《诸病源候论》中指出病机“气有不和，则冲击咽喉而作声也”，说明气机不和病机对本病的重要性，而气机不和的原因，一般认为与痰浊有关。朱丹溪在《丹溪心法》中指出“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，气顺则津布，气滞则湿聚，因此，气机失调可引起痰湿内生，故治疗中始终要贯彻行气、化痰的原则。浙江省中医院主任医师俞景茂认为，本病发生多由外感风热及肺脾两脏功能失调引起，痰、瘀、毒三者互结于咽喉贯穿始终。江苏省中医院主任医师严道南认为，本病属本虚标实，病之根本在于肺脾不足，标实责之痰瘀。山东省中医院耳鼻喉科主任医师王仁忠认为，本病多为痰所致，复感、食积兼夹为患，痰瘀互结、肺脾气虚为主要病机。综合古今各家所言，儿童鼾症总属本虚标实，本虚在于肺、脾、肾三脏不足，标实责于邪羁、热毒、痰凝、气滞、血瘀。 笔者有幸跟随浙江省名中医、杭州市中医院主任医师张永华学习，现整理总结其在中医整体观念的指导下结合小儿“形气未充、脏腑常有不足”的特点，从理气、化痰、清火等方面着手治疗儿童鼾症经验，以飨同道。病机探析 气 张永华认为，气机失调为儿童鼾症发生的初始病机，无论是六淫外袭，还是七情内伤，必先伤人气机。肺为华盖，主一身之气，主宣发和肃降，无论外感和内伤，均可使其宣降失调，治疗上应首重宣降肺气，才能使呼吸调匀。《伤寒论》云：“风温为病，脉阴阳俱浮……多眠睡，鼻息必鼾。”提出外感风温之邪，风气壅塞于肺，导致卫气不利，肺失宣降，鼻息不畅而鼾，认为外感导致营卫不和，肺气不利是鼾症发生的重要病因。此外，《景岳全书》提出“气体素弱，不耐劳倦而伤胃气者。凡中气内虚，疼痛外逼，多致元阳飞越……以致声如鼾睡，痰如拽锯者”，认为胃气所伤，脾必受之影响，气机升降失调，也可致鼾症发生。 痰 张永华认为，痰浊为儿童鼾症发病过程中的重要病理因素，且贯穿整个疾病的始终。肺为贮痰之器，痰浊壅盛，交阻气道，则呼吸不畅，甚则有时暂停。痰浊内聚，日久郁而化热，痰热蕴结，交阻于咽喉，以致鼾声阵阵。小儿肾气尚未充盛，若肾阴亏虚则肺脏失去滋养，阴虚火旺，上灼水湿，加剧痰凝。现代社会儿童成长环境优越，常饮食过度，脾胃乃伤，健运失司，痰浊、水湿、血瘀等有形之邪壅阻结滞。此外，由于家长过度溺爱娇宠，使得孩子恣意任性，不善交流，稍不遂心就大发脾气，还有部分家长注重孩子物质生活而疏于同孩子的沟通，致使孩子形成内向的性格，不愿与人交流，但不开心的事自己无法消化，负面情绪郁滞不去。这些都会导致肝气郁结，肝木克脾土，脾虚致运化水湿功能减弱，湿聚成痰，与火热互结，循经上壅咽喉而致腺样体扁桃体增生。 火 张永华认为，六气皆从火化，气有余便是火，气郁、痰郁日久，均易化火。现代儿童多喜食辛辣、油炸、膨化等高热量食品，加之户外活动减少，热量积聚不易消耗发散，内火滋生，常表现为情绪烦躁易怒。结合《黄帝内经》和古代医家对情志的理解，张永华情志辨证理论将其归为五志之“怒”。郁怒伤肝，肝失疏泄，气化失常，由此影响营卫输布气化，故其在诊疗中尤其关注患儿的情志变化，调情志以改善躯体不适。 临证思辨 从气、痰、火论治 张永华认为，儿童鼾症当从气、痰、火论治，三者常常夹杂而致病，其中又以痰浊更为关键。临证时需注重三者的辨识，灵活把握中医四诊的综合信息以指导治疗，临床分型常见痰结阻窍、痰热郁结、痰郁气滞三型。 痰结阻窍型：小儿肺、脾二脏常不足，卫气不能充实腠理，外邪侵袭，迁延日久，进一步耗伤脾肺之气；脾气虚则运化失司，津液化为痰浊，痰浊上扰咽喉；肺气虚则驱邪无力，病情迁延日久，邪郁瘀阻，致痰瘀互结，阻于咽喉，导致本病的发生。此类患儿多伴有慢性鼻炎、鼻窦炎或上气道咳嗽综合征，病情缠绵，易于反复，常与呼吸道感染夹杂。其临床表现多为鼻塞、流涕、咳嗽、咯黏痰等；体征多表现为鼻腔黏膜苍白水肿、咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大、舌淡苔白或薄白、脉缓等。治以化痰散结为主，兼以健脾理气。 痰热郁结型：咽喉乃肺胃之门户，受病首当其冲。风热之邪犯肺，肺经蕴热，失于宣畅，入里化热，痰热互结，内外合邪，结于咽喉而诱发此病，且小儿“体秉少阳”，易于化热，热盛则可炼液生痰，痰热互结。此类患儿临床可表现为反复发热，咳嗽，咽喉不利，鼻塞，夜寐鼾声重，张口呼吸，口干，口臭，便秘，易出汗；体征多表现为双侧下鼻甲肿胀充血，中鼻道可见脓涕，双软腭及咽后壁充血，扁桃体红肿，舌红苔黄腻，脉弦滑数等。治以清热化痰为主，兼以宣畅肺气。 痰凝气滞型：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，而腺样体就位于“颃颡（咽喉）”。肝喜条达而恶抑郁，若所欲未遂导致肝气郁结，疏泄失常，则其所行之处必有郁滞，气血津液皆停聚于此。且小儿“肝常有余”，肝气郁结，化火上沿，若肝火煎灼津液则易成为痰核，气滞则血凝，气血瘀阻经络不通，病程日久较难治愈。此类患儿临床表现除鼻塞、打鼾外，常兼夜卧多梦，易于惊醒，情绪急躁，胃纳差、耳闷耳痛等症状；体征多以腺样体肥大为主，扁桃体基本正常，咽部无充血，舌黯红，苔薄黄，脉弦滑等。治以理气化痰，兼以疏肝清热。 张永华认为，小儿“形气未充、脏腑常有不足”，故在临证辨病的同时当辨清兼夹证，或兼外感，或夹食滞，或兼津亏。当外感时邪而发病时，卫表不固，肺气失宣，故治疗上在清热化痰的同时，应重视解表祛风、宣畅肺气。当食积生痰而发时，则在治疗时应注意消食导滞、健运脾胃。当病程日久出现口干多饮、大便干结、小便短赤等津液不足的症状时，则应增液生津，如此治疗才能丝丝入扣、恰如其分。 调理体质 张永华认为，鼾症患儿形体多丰腴，喜食肥甘厚味。《丹溪心法》中提出“肥人多痰”“肥人多湿”，从中医体质学角度，可归属于此范畴。痰湿质的个体常由于津液失其输布而致水湿停聚。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊壅盛，交阻气道，则呼吸不畅，甚则有时暂停。张永华临证时将“治痰浊”贯穿始终，以缓慢纠正体质的偏颇，再根据不同个体的差异性，发挥中医“因人制宜”的诊疗特色。 辨识情志 张永华认为，根据中医“形神合一”理论，疾病与情绪关联密切，在诊疗中需关注患儿的情志变化以改善躯体的症状。患儿常出现情绪烦躁易怒，证型多属痰热郁结型或痰郁气滞型，治疗应清热泻火或理气化痰。部分具有性情急躁、易怒、喜哭闹、多汗等伴发症状的患儿，采用常规方法后仍疗效不佳，对此类患儿可从肝论治。《素问·六元正纪大论》指出“火郁发之”，张永华临证常用僵蚕、蝉蜕、大黄取升降散之意用以宣透郁热，升清降浊。 防治调摄 张永华认为，儿童鼾症的自我调护非常重要。家长首先要加强孩子的日常防护，预防感冒，同时还要注意饮食，多吃蔬菜，适当节制肉类及纤维素含量较少的食物摄入，做到未病先防。其次是既病防变，《小儿药证直诀》云“脏腑柔弱，易虚易实”，小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚，实证往往可以迅速转化为虚证，或者出现虚实并见，错综复杂的证候。儿童鼾症变化较成人迅速，常常由上呼吸道部分气道阻塞引起的单纯性打鼾发展为持续性气道完全阻塞引起的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，出现睡眠障碍、生长发育迟缓、心肺功能异常、神经损害、行为异常等表现，严重影响儿童智力和体格发育，因此在治疗上要有整体观念，早期干预及时治疗以减少并发症的发生，使儿童身心获得良好发育的同时增强社会适应能力。 验案举隅 王某某，男，4岁。2022年3月26日首诊。主诉：夜间睡眠鼻塞、打鼾1年余。病史：患儿于1年前感冒后夜寐时出现鼻塞、打鼾，行鼻咽侧位片检查提示“腺样体肥大”，外院西药治疗三个月效不佳，建议手术治疗，故家长前来门诊求助中医治疗。现症：夜寐打鼾，鼻塞，磨牙，出汗；晨起有咳嗽，鼻痒，打喷嚏，口臭，纳差，便秘，脾气急躁易怒。舌红，苔黄腻，脉滑。查体：咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大，双下甲肿胀略苍白，鼻内镜可见腺样体堵塞后鼻孔4/5。 西医诊断： ① 腺样体肥大； ② 扁桃体肥大； ③ 过敏性鼻炎。 中医诊断： ① 鼾症（痰热郁结、肺气不利证）； ② 慢乳蛾； ③ 鼻鼽。 治法：清热化痰、软坚散结、宣畅肺气。 方用消瘰丸合苍耳子散加减：玄参6克，浙贝母6克，生牡蛎12克，苍耳子3克，辛夷6克，白芷6克，夏枯草6克，鸡内金6克，山楂炭6克，炒麦芽6克，僵蚕3克，蝉衣3克，甘草3克。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。并嘱其注意鼻部保暖，避免受凉，勿吹冷风。 二诊：诉患儿睡时鼻塞、打鼾、磨牙已明显好转，晨起仍有鼻痒，打喷嚏，口臭，胃纳欠佳，大便偏干，脾气急躁。舌红，苔薄黄，脉滑数。查体：咽稍红，双扁桃体Ⅱ度肿大，双下甲肿胀略苍白。方用消瘰丸合苍耳子散加减：玄参6克，浙贝母6克，生牡蛎12克，苍耳子3克，辛夷6克，白芷6克，鸡内金6克，山楂炭6克，炒麦芽6克，芦根12克，薏苡仁6克，蝉衣3克，石菖蒲6克，甘草3克。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。 服药14剂后，患儿基本无鼾，偶有鼾声时，则使其侧卧，便能鼾消而安然入眠。嘱其守方一月余后停药，随访至今，除感冒鼻塞时偶有鼾声，随感冒症状消减后鼾声亦消，晨起无鼻痒，打喷嚏，食欲渐增，脾气好转。舌淡红，苔薄白，脉平。查体见双侧扁桃体I度肿大，腺样体堵塞后鼻孔约1/3。 按 小儿系稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩、形气未充，易感六淫邪气，正气不能鼓邪外出。小儿为“阳常有余”之体，易化热化火，热毒炼液成痰，滞于颃颡。肺与大肠相表里，邪热失于清解，往往下移大肠，故伴有便秘。故本案病机为痰热郁结、肺气不利，治以清热化痰、软坚散结、宣畅肺气。 方中玄参、牡蛎、浙贝母合用组成治瘰疬名方“消瘰丸”，功用清热滋阴，化痰散结。玄参清热滋阴、凉血散结，牡蛎软坚散结，浙贝母清热化痰。三药合用，可使阴复热除，痰化结散，使腺体自消。首诊时患儿伴鼻痒、喷嚏等过敏性鼻炎症状，查体可见咽红、扁桃体肿大，同时有纳差之表现，且舌脉皆表现为痰热之象，故用辛夷、苍耳子、白芷取“苍耳子散”之意宣通鼻窍，清散风热；加夏枯草、僵蚕祛风平肝；鸡内金、山楂炭、炒麦芽健胃消食以除痰源；蝉蜕可疏风止痒、清热化痰，生甘草清热解毒，调和诸药。二诊时患儿鼻塞打鼾好转，但食欲无改善，大便偏干，故加石菖蒲醒脾健胃、化浊祛痰，芦根、薏苡仁清热化痰、增液通便。因服药后患儿病情稳定，嘱其守方一月余，同时注意饮食起居调护。 临床上，大多数鼾症患儿往往病程较久、反复发作，且病机复杂多变。张永华认为，临证治病把握疾病主病机、辨明其兼夹证；鉴于气、痰、火之间的相互作用，在治疗上应注意调治这三者的关系，三者同治往往能取得良效。其次，患儿常伴有汗多、易感冒、纳差等脾虚气弱之症，张永华指出，在遣方用药时始终应顾护脾胃，防止苦寒伤胃，也不能一味投以补益之品以防气机滞塞。《医学三字经·小儿》中“稚阳体，邪易干”说明小儿对疾病的抵抗力较差，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤。故张永华常嘱家长要注意患儿日常饮食起居，减少呼吸道感染，以提高机体抵抗力为要，才能从根本上治疗儿童鼾症。 |
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