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小儿腺样体肥大中医辨证论治

2019-06-14   平凡的...
 

什么是小儿腺样体肥大

腺样体是鼻咽部淋巴组织,临床多称之为咽扁桃体,从人体解剖学的角度来说,腺样体位于鼻咽部后部以及顶部区域,在2~10周岁阶段内,腺样体的增长速度非常快,处于旺盛阶段。10~12周岁以后,腺样体开始有一定的萎缩减小趋势,成年后基本消失。由此可见,腺样体病变多以儿童患者高发。多次感染后可能导致腺样体肥大,若出现此类症状,将会对呼吸道的畅通性造成阻碍,严重时可能表现为脑部供氧不足,对患儿的生命安全造成不良影响。[1]

中医对腺样体肥大的认识

中医认为儿童为稚阳之体,脏气未充,易为外邪侵袭,若失治或治疗不当,邪留鼻咽交界之处,痰气结聚,腺样体增殖,咽喉不开,堵塞鼻窍而为病。肥大后阻塞呼吸及鼻腔引流,鼻腔空气交换不利,副鼻窦发育不良出现颌面及口腔的发育障碍,形成“腺样体面容”。清阳不升,呼吸不利,故精神不振,智力减退,记忆力差。由于阻塞咽鼓管,故有传导性听力下降。平时肺部扩张不全,久而出现“漏斗胸”。鼻分泌物长期刺激,故前鼻孔及上唇发红浸渍。鼻咽同司呼吸,由肺维系,共御外邪。小儿系稚阴稚阳之体,形气未充,脏腑娇嫩,卫外不固,脾常不足,故本病的发生多与肺、脾气虚有关。常见病因病机为以下三种:小儿肺卫不固,易感风寒风热之邪,滞于颃颡,脾常不足,脾虚痰浊上泛,阻于颃颡,致颃颡开合不利,肺气失司而成本病;小儿先天禀赋不足,肾阴亏损,津液不能上布颃颡,致增殖体失于濡养或阴虚日久生内热,上炎于颃颡,搏结于增殖体,致其肿胀增大;增殖体炎失治误治,或外邪屡犯,滞而不去,邪浊阻滞增殖体脉络,壅遏气血,气血不畅,渐至成瘀,以致肿实难消。 其中肺脾气虚型患者最为常见。[2]

外感病因

感受风温热邪,伤阴耗气,灼津成痰; 或感受风寒湿邪,引动痰湿,结聚于鼻咽部,导致腺样体增生肥大。

内伤病因、脏腑虚弱

小儿肺卫不固,腠理疏松,卫表不固,子盗母气,脾气亦因而虚弱,肺脾气虚,尤易感受六淫邪气而发病; 或因脾常不足,脾虚痰浊上泛,阻于鼻咽,肺气失司而成本病; 或因肾常不足,久病肾阴亏虚,虚火上炎,灼津成痰,滞于鼻咽; 诸上导致腺样体增生肥大。饮食内伤: 小儿脾胃虚弱,过食肥甘厚味,安逸少动,形体肥胖,脾失健运,不能运化水谷精微,久则聚湿生痰,痰湿聚集于鼻咽部,导致腺样体增生肥大。

腺样体肥大的临床表现

腺样体肥大患儿可出现生长发育迟缓,注意力不集中,记忆力下降,学习困难,多动障碍,焦虑,抑郁等症状。与睡眠障碍相关症状主要为睡眠期间打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻翼煽动、汗出过多、遗尿及体位异常等; 鼻部症状主要为鼻塞、流涕、闭塞性鼻音; 临床上多呈现鼻炎或鼻窦炎久治不愈; 若长期张口呼吸,还可导致“腺样体面容”(所谓的腺样体面容是指由于腺样体肥大导致面骨发育发生障碍,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情的面容); 耳部症状主要为耳痛、耳闷胀感及听力下降等 ; 咽、喉部及下呼吸道症状主要为咽痛、咳嗽、咯痰。[3]

中医药治疗腺样体肥大

辨证

1、肺脾气虚,痰湿凝结 

症状:鼻塞,涕黏白或清稀,睡眠时有鼾声,咳嗽,咯痰色白,肢体倦怠,纳少腹胀,大便溏泄;表情淡漠,面色白;腺样体肿大色淡,触之柔软,分泌物色白量多;舌淡肿有齿痕,苔白,脉缓弱。 

治则:补脾益肺,化痰散结。 

方药:补中益气汤合二陈汤加减。黄芪、党参、防风,补益肺气;炒白术、茯苓、甘草,健脾和中渗湿;姜半夏、陈皮,利气化痰;柴胡、升麻,助阳气提升,引药上行。若腺样体肿大不消,可用浙贝母、僵蚕、山慈姑以散结消肿。腹胀纳呆、不思饮食者加砂仁、麦芽;鼻塞 重、涕 色白者加白芷、辛夷。

 2、肺肾阴虚,虚火上炎 

症状:鼻塞,涕黄白量不多,颃颡部不适,睡眠中时有鼾声,体弱多病,发育障碍,形体消瘦,头痛健忘,少寐多梦,夜卧不宁;增殖体肿大色红或暗红,触之不硬,分泌物黄白量不多;舌红少苔,脉沉细弱或细数。 

治则:滋阴润肺,补肾填精 

方药:六味地黄汤合百合固金汤加减。二地黄、百合、麦冬、玄参共补肺肾之阴,茯苓、山药、山萸肉补脾肾以助先天不足,泽泻、丹皮清热泻火,贝母、桔梗、夏枯草清肺化痰,以助消肿,鼻塞重者,可加苍耳子、辛夷以通窍;夜卧不宁者,加龙骨、牡蛎以安神。 

3、邪毒久留,气血瘀阻 

症状:鼻塞日久,持续不减,睡中鼾声时作;耳内闷胀,听力下降;增殖体肿大暗红,上布血丝,触之较硬实,日久不愈,舌质暗红或有瘀斑,脉涩。 

治法:行气活血,软坚散结。 

方药:会厌逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、生地活血化瘀,枳壳、柴胡理气行血;桔梗、甘草、玄参化痰清热。加入海蛤壳、贝母、海藻、昆布以软坚散结。伴肺脾气虚者可加黄芪、党参,伴肺肾阴虚者,可加生地、麦冬、百合。

4.风热外侵 肺经有热 

症状:睡眠打鼾,张口呼吸,流涕色黄、量多,可伴有头痛、发热、咳嗽等,增殖体肿大色红,表面可有黄浊涕附着,舌质红,苔薄黄,脉浮数。 

治法:祛风散热,宣肺通窍。 

方药:银翘散合苍耳子散加减。苍耳子、白芷通鼻窍;薄荷、金银花、连翘解表;黄芩、栀子清肺热;海藻、昆布、山慈菇软坚散结。

病案资料

病案一: 

患者女,4岁,2010年10月8日就诊。

主诉为打鼾3个月。

伴有张口睡眠, 夜寐欠安, 鼻塞,食纳差,二便正常。查体咽部略充血, 扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗糙,可闻及鼾鸣音。余未见异常。舌质红,苔黄,脉细数。经纤维鼻咽镜检查示腺样体肥大,约阻塞后鼻道3/4。诊断为腺样体肥大。以通关利窍、清咽活血为主要治则。

拟方如下: 

猫爪草10g,山慈菇10g,夏枯草10g,苍耳子5g,辛夷6g,白芷10g,石菖蒲15g,赤芍10g,莪术5g,三棱5g, 紫荆皮20g, 金莲花20g,甘草5g。

2日1剂,日3次口服,水煎服。共服用12d。

复诊时,家长自诉打鼾明显减轻,偶有张口睡眠,饮食夜寐二便正常。给予前方去苍耳子、猫爪草,加细辛3g,川芎10g,桔梗10g。10付20d,日3次口服。

三诊时患儿已无明显打鼾症状,饮食睡眠佳。故更方为山慈菇10g,夏枯草10g,金荞麦15g,辛夷6g,白芷10g, 石菖蒲15g,川芎10g,赤芍10g, 莪术5g,桂枝5g,紫荆皮20g,金莲花20g,甘草5g.2日1剂,日3次口服。

又服用24d,临床症状体征已基本消失,复查鼻咽镜示腺样体肥大已减为阻塞后鼻道二分之一左右。随访3个月未再有类似临床症状。

病案二:腺样体肥大8年病案

吴某,男,11岁,2017年 10 月 6 日初诊。

主诉:发现腺样体肥大8年。

患儿于上海儿童医院查 鼻咽侧位片示 A/N>0.71,考虑病理性腺样体肥大,建议手术摘除。由于发病之初患儿症状不严重,家长未予重视。然发病至今,患儿相继出现鼻塞、夜张口呼吸、打鼾、憋气、头痛、记忆力减退等症 状,期间每于上呼吸道感染后,病情均有不同程度加重,仍未予系统治疗。近 1 月患儿打鼾憋气症状加重,中医诊断:鼻窒,证属痰瘀互结。

治以化痰散结、祛瘀通窍:

夏枯草 15g、山慈菇 15g、石菖蒲 15g、浙贝母 12g、连翘 10g、预知子 10g、 黄芩 10g、桔梗 10g、玄参 10g、白芷 10g、辛夷 6g、丹参 6g、川芎 6g、蝉蜕 6g、路路通 6g。7 剂,水煎分 2 次温 服,每日1剂。

2017年10月13日二诊:

夜打鼾、憋气、憋醒、头痛等症状基本消失,鼻塞减轻,微张口呼吸, 纳可,寐渐安,便调。予前方减蝉蜕,加金银花 12g、焦山楂 10g、佩兰 10g、姜厚朴 6g。14 剂,服法如前。

2017年 10月 28 日三诊:

治疗 3 周药后无鼻塞,呼吸通畅,无夜打鼾张口呼吸等症,纳可,寐安,便调。拟前方减金银花、焦山楂、佩兰,加麦 冬、知母各 12g、防风、茯苓各 10g。

继服 7 剂以巩固治疗,复查鼻咽部侧位片示 A/N 0.57,肥大腺样体明显萎缩,随访 2 月诸症未再复发。[4]

讨论 

近代免疫学研究表明, 腺样体是人体的免疫器官, 尤其对于儿童来讲有比较大的意义, 因此不主张轻易切除腺样体,这样会减弱鼻咽部的局部免疫反应。

上述二则病例采用清咽活血、通关利窍为主要治则,辨证施治,取得了比较显著的疗效。上述方中君药为石菖蒲,味辛性温,具芳香之气,具有较强的发散力,为宣气通窍之佳品,既能芳香化湿,醒脾健胃,又可化浊祛痰, 开窍醒神,为化浊开窍之要药。而且现代药理研究表明石菖蒲有保护脑细胞,改善其缺血状态, 加强蛋白质代谢合成作用。

苍耳子疏风通窍; 辛夷为治鼻圣药,具有抗组织胺、抗炎、局部收敛、抗病原微生物等作用,可为臣药。紫荆皮、金莲花、金荞麦清咽利喉,可抑制腺样体及其周围组织的炎症;猫爪草、夏枯草、山慈菇清热解毒,消肿散结,能有效的缓解肿大的腺样体;三棱、莪术、赤芍化痰散结,又是治疗本病尤其病程较长者的重要药物;川芎行气活血,引药上行; 白芷、细辛通利鼻窍;桔梗宣通肺气;昆布软坚散结;以上诸药均可作为佐药使用。

有肺热者, 可加黄芩、桑白皮;甘草调和诸药,可为使药。上述病例中桂枝的使用需根据时节选取为宜, 因后鼻道为人体的“冷房宫”,喜暖而恶寒,尤其在寒冷冬月使用最佳,起着一定的温阳化气的作用。故笔者在治疗进人北方严冬时经常选用, 取得了较为确切的疗效。

综上所述,小儿腺样体肥大确实为现阶段临床医师一个较为头痛的疾病,尤其在许多患儿及家长不愿接受手术治疗, 而且存在术后复发这一情况下,运用中医药治疗方案也不失为一个临床疗效较为确切的治疗途径。[5]

参考文献

[1]张艳秋. 中医药治疗小儿腺样体肥大的临床体会[J]. 临床医药文献电子杂志, 2015, 2(15):3147-3147.

[2]韩梅, 关宁宁. 中医药治疗小儿腺样体肥大的体会[J]. 中医耳鼻喉科学研究, 2012(1):21-22.

[3]孙书臣, 马彦, 乔静, et al. 《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[J]. 世界睡眠医学杂志, 2014(6):316-320.

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