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放射学将乳腺增生分为乳腺纤维囊性改变、乳腺单纯性囊肿、硬化性腺病和放射状瘢痕，这些乳腺分类都有哪些影像表现？ 7月22日，上海交通大学附属第一人民医院放射科何之彦教授为我们带来了题为《乳腺增生X线分类初探》的课程，详细讲解了乳腺增生的X线分类表现，今天就让小编带着你一起回顾课程中的精彩内容吧！ 乳腺增生(hyperplasia of breast)是乳腺组成结构（乳腺实质和间质）在雌、孕激素周期性地刺激作用下增生与复旧（退化）的过程，其本质并不仅仅指增生也包括复旧，它随着月经周期，周而复始的变化。 在其发展过程中也可衍生一些良性病变，这些病变的命名曾经非常混乱，新的WHO 2012年乳腺病理分类仍未将其单一归类，我国临床医生常要求乳腺X线摄影做出适当诊断，并鉴别乳腺癌。 放射学对乳腺增生的分类 目前，乳腺增生尚无确切的X线分类诊断标准。借鉴2012年WHO制定的新的乳腺肿瘤病理学分类中关于乳腺增生的描述，结合影像学特点，将乳腺增生分为放射科医师可以辨别的乳腺纤维囊性改变（普通腺病、肌上皮增生、未形成肿块的导管内增生性病变和微小囊肿病）、乳腺单纯性囊肿、硬化性腺病（包含部分导管上皮增生性改变）和放射状瘢痕。 乳腺纤维囊性改变 是乳腺增生中最常见的表现。乳腺腺体、导管上皮和乳腺基质(纤维组织)统一称呼为纤维腺体组织。它们的增生和复旧，包括了普通腺病、肌上皮增生、未形成肿块的导管内增生性病变和囊肿病等。常见于30～50岁的妇女，发生率30%-90%不等 。 乳腺纤维囊性改变 X线表现 一、双乳弥漫性密度增高，呈不均匀片状影，边缘模糊，以乳腺中央区和外上象限最常见（图1）。
图1 X线片显示双侧乳房的内外斜位，双侧乳房密度有一定程度的增高，呈片状不均匀的改变，乳腺大部分区域这样分布 ，考虑纤维囊性改变。 二、双乳亦可乳头后区为中心沿导管走行向乳腺深部弥漫分布大小4～10mm直径大小串珠状影，部分致密相互重叠形成片状影（图2）。
图2 三、有退化的乳腺或局部脂肪较丰富的乳腺也可表现为双乳局限性密度增高，单侧乳腺出现时可呈非对称性致密改变（和乳腺癌等疾病鉴别）（图3）。
图3 患者55岁，左乳外上象限非对称致密。 图3为两侧乳房对照斜位，对照比较发现中央区两侧差不多，但偏上部位，左边较致密，右边比较单薄，这是一种非对称性致密。 四、有时增生的局部乳腺组织密度增高，其周围有低密度的脂肪而使其与其他乳腺实质组织分隔，形成所谓腺体岛（图4）。
图4双侧乳腺头尾位，左乳外侧有局部外侧增高的影像，周围有密度比较低的脂肪，把它分隔开，表现成孤立腺体，这种表现不能仅靠X线诊断，要和占位性病变，如乳腺癌进行区分，超声易误诊为乳腺癌，需仔细分辨。 五、当小乳管高度扩张而形成囊肿时，双侧或单侧乳腺可合并出现单发或多发局部边界清楚或不清楚的肿块影。
图5 患者52岁，右乳致密，并多发囊肿影，超声很容易观察到里面含液体。 六、反复增生退化交替的过程中，可出现组织退化而有钙盐沉积，呈边界清楚的细点状钙化，单发、成簇区域性或弥漫性分布（图6）。
七、在微囊里出现凹面向上，凸面向下的弧形钙化影，即沉积式钙化。大多呈成簇或区域分布，少数病例可分布较弥散（图7）。
乳腺摄影表现体现了沉积性钙化因重力沉积而成的本质：头尾位表现为中央致密，边缘逐渐变淡模糊的圆形钙化。在内外斜位或侧位（后者分为内外位或外内位）此种钙化表现为特征性的凹面向上的杯口状或新月形。 八、X线乳腺没有任何异常征象显示。但是，在较致密的乳腺中采用MRI，亦可能发现其中的增生性改变（图8）。
乳腺囊肿 乳腺单纯性囊肿是乳腺纤维囊性改变的一部分。大体标本中可见乳腺的一部分或全部有大小不等、软硬不一的多发囊肿，小者仅在镜下可见，大者可达数厘米直径，多数囊肿在2～10 mm之间。大体病理囊肿呈灰白色或蓝色，囊壁厚薄不均。囊内为清亮浆液、混浊液、稠绿乳样液或乳酪样物。囊内亦常见有乳头状瘤或瘤块。大囊内可含有多个小囊，互相连通。 乳腺囊肿X线表现 1. 当乳腺小导管高度扩张而形成囊肿时，乳腺摄影即可能见到囊肿影。但大多数微小囊肿仅在镜下可见，乳腺X线摄影无法显示。 2. 少数(约22％)囊肿可远超过直径2 mm，术中肉眼可见，乳腺X线摄影可显示较大囊肿，常超过直径10 mm，大者可达直径20～80mm 。可单发或多发。 3. X线乳腺囊肿常呈球形。也可多个囊肿相邻聚集成分叶状。囊肿边缘光整、锐利，大者可因周围有薄层脂肪包埋形成规则弧线样透明晕圈征。
由于相邻的乳腺实质的重叠，囊肿局部边缘或整个边缘模糊不清而看不清楚囊肿轮廓，此种病例囊肿与乳腺实质缺乏自然对比，X线摄影不能确认，超声或MRI则可以清楚显示病变（图10）。
囊肿密度近似于纤维腺瘤，可均匀或不均匀，所以，有时从乳腺X线摄影难以将乳腺囊肿和纤维腺瘤区分；同时，囊肿壁可以合并出现其他异常（如伴发乳腺癌）。鉴别需要结合临床病史、症状和触诊，以及进行超声或MRI检查（图11）。
乳腺硬化性腺病及导管上皮增生性病变 小叶内、外终末导管上皮增生，严重时可形成周围型导管乳头状瘤，可将管腔堵满。同时，小叶内腺泡继续增多，小叶体积增大，形态不整或互相融合，甚而小叶结构消失，小叶内及小叶间纤维组织增生，即形成普通腺病；往后发展，可因纤维组织增生，使小叶导管及腺泡受压变形，逐渐萎缩，即演变成硬化性腺病；如果局部腺病被包绕于纤维组织内，则可形成腺病瘤。 腺病发展到晚期，纤维组织过度增生致使管泡萎缩乃至消失，只残留少数萎缩的导管，而看不到乳腺腺病早期及中期的病理改变，由此形成的无包膜的不规则形肿块称为乳腺纤维化。 硬化性腺病是乳腺增生中良性上皮增生的一种特殊改变，具有普通腺病的组织学特点，可有乳腺腺体和导管上皮细胞、肌上皮细胞增生，同时，具有局部较多纤维组织增生。临床上容易形成肿块，扪诊肿块质韧，活动或活动度稍差，边缘模糊。可在经前期出现乳腺局部胀痛。手术切开也常不能区分本病和乳腺癌，最终诊断依赖病理学检查。乳腺纤维化也可形成临床能够触及的肿块，与硬化性腺病肿块不能鉴别。
一、乳腺硬化性腺病的背景也具有乳腺纤维囊性改变的影像学表现。乳腺摄影显示硬化性腺病有局限性密度增高，边缘模糊，呈非对称性致密影表现，形似浸润性病变。 二、硬化性腺病可合并出现钙化。钙化最多见的是成簇分布的不定形点状钙化 ，需仔细分析，避免误诊。 三、乳腺纤维化肿块不规则，边缘模糊，X线乳腺摄影表现与硬化性腺病相似，MRI则发现肿块内部含水量较低，亦不强化，有一定特点。
腺病瘤在乳腺摄影可见边缘较清楚不规则形的肿块，亦可被致密乳腺组织掩盖。彩超和MRI动态增强扫描均可发现富含血供的肿块（图13）。 导管上皮非典型增生可表现为成簇分布不定形微小钙化，也可形成白星状肿块影，与乳腺癌非常相似 （钙化成簇分布，与乳腺癌非常相似）（图14）。
图14 乳腺放射状瘢痕 属于一种少见的良性乳腺增生性疾病，其病理表现是中心为纤维硬化核的放射卫星状结构，病变中心包括上皮增生、乳头状瘤病和硬化性腺病。但是，如果病变核心超过2cm直径，且年龄大于50岁，大约25%的病例可能与乳腺癌相关，通常是合并小管癌。 乳腺放射状瘢痕X线表现
乳腺摄影典型表现为星状影，不规则形的星核密度较低或呈分散致密影，故又称为黑星状影。周围可见多数放射状毛刺影，可长短不一（图15）。 部分方向毛刺可为平行排列，看不到星核，也看不到密度增高的肿块影，是典型的放射性瘢痕。 影像学诊断放射状瘢痕是面临风险的。部分乳腺癌亦呈星状影，典型者星核较致密，故称为白星状影。但有时黑星状影和白星状影较难鉴别，故应谨慎行事，必要时需要结合其他检查，甚至活检方能确认。 在乳腺增生的影像诊断中，放射科医生必须注意下列几个问题 乳腺增生的X线诊断应密切结合临床资料，如患者年龄、临床症状及体征、生育史及月经情况等。因为同样的X线表现，如为一年轻、临床阴性的女性，则很可能是一正常的致密型乳房；若为中、老年曾生育过的患者，则可能提示有增生。 又如，多数斑点状阴影若发生在一未曾生育过的妇女，则很可能是属于正常致密型乳腺，否则可能有增生。某些妇女在经前有生理性的乳腺增生改变，即所谓乳痛症，经后、闭经后、或妊娠、哺乳后症状与体征可自行缓解由于经前期乳腺组织失去激素的支持，会出现组织水肿，加重乳腺摄影对致密组织的显示难度，甚至掩盖其中病变。所以，最好在月经开始后7～10天进行影像学检查，此时乳腺组织已经复旧，相对组织致密度最低。 诊断乳腺增生的临床意义，最重要的不是为了治疗乳腺增生本身，而是因为乳腺增生与乳腺癌的临床表现和影像学改变有部分重叠，容易混淆，在两者中正确区分乳腺增生，诊断乳腺癌才是重要的，故阅读图像时要特别仔细搜寻有无可疑的癌灶及其他恶性征象乳腺增生的组织病理成分多样，乳腺影像学手段尚难分辨组织细节，所以影像学诊断可能较笼统而粗略，如将多种改变均归入乳腺纤维囊性改变。为了避免漏诊乳腺癌，建议认真学习乳腺影像诊断报告和数据系统（BI-RADS），按照影像征象提出诊断和进一步处理意见，即乳腺增生可根据征象分别定为BI-RADS 1～3类，需结合其他影像学检查时可暂定为0类，如果需要病理活检则定为4类。 |
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