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血管吻合其实都是建立在血管缝合的基本操作上，如果能熟悉了解，在处理术中遇到各种不同的情况，就可以进行灵活运用。 血管缝合的基本要求 血管缝合的一般要求：每针缝合血管壁必须保证两侧的断端血管内膜正确对齐，缝合完成后没有漏血，没有管腔狭窄，血流通畅，缝合的血管没有张力。 血管内膜对内膜的外翻缝合是血管缝合的基础，大部分情况下，缝线会选用单丝聚丙烯缝线，也就是Prolene线，这种线的组织摩擦力小，打结后容易松开，所以一般都需要6～8个结，剪线的时候尾端要适当留长一点。在一些情况下也会使用其他合成材料的缝线，比如Gore-Tex、PDS等。 血管缝合的打结要迅速，这个只有一个解决办法，就是多练，没有任何技巧。练习时，要在缝合部位将线结打紧，要有原位打结的意识，而且要在易动的东西上练习打结。 助手在辅助时，牵拉线要保持直线，但要松紧有度，形成线环的时候保持松弛，打结前要给打结者的手套冲水，减少线与线之间的摩擦。 血管缝合常用技术
在熟悉了血管缝合方法后，再来说说血管吻合。血管吻合的基础是端侧吻合，掌握端侧吻合基本技术后，可以将其应用在端端吻合、侧侧吻合以及人工血管补片等。 端侧吻合技术是血管旁路移植术中的最常用技术，也就是把一根移植血管（可以是自体血管，比如大隐静脉、头静脉等，也可以是人工血管），缝合在另一根宿主血管的侧面，经常用在各种血管搭桥、透析通路建立等等。如下图，红色的就是宿主血管动脉，蓝色的就是移植血管。
图7:血管端侧吻合术 移植血管怎么剪？ 移植血管，包括人工血管或自体大隐静脉，在吻合前需要将移植血管的吻合端剪成一个斜面，使成喇叭形或鱼嘴状。有术者会先用血管钳斜行夹住移植血管壁，然后沿着血管钳将移植血管吻合端剪成斜面，或在血管壁上按“S”形剪成像眼镜蛇头样的切口面（如下图）。
在准备移植血管以及选择缝合方式的时候，除了方便操作，更主要的是为了预防吻合口狭窄。将血管斜行切断后，断面锐角部分称为尖部，也叫“足尖”（toe），钝角部分称为根部，也叫“足跟”（heel），为了便于描述，被切断的血管作为移植血管，将要与其吻合的血管吻合口与其根部（heel）相对应的部位设定为时钟的12点，与尖部（toe）相对应的点设为时钟的6点，然后按照顺时针方向设定3点和9点。
图9:吻合位置的标记和设定 在端侧吻合的时候，最容易产生狭窄的地方是在尖部的宿主动脉、尖背部的移植血管、跟部的移植血管等这些部位，见下面这几幅图的箭头所指。
图11:尖背部的移植血管
图12:跟部的移植血管 为了减少这些部位的狭窄，所以在修剪移植血管吻合端的角度时，需要注意避免过大或过小，还可以选择如下图这两种样式进行修剪。
宿主动脉的动脉壁切口长度要足够长，有的时候甚至达到其直径的3倍，移植血管与宿主动脉之间的角度不宜过大，而且宿主动脉选择卵圆形切口的话会导致移植血管狭窄（见下图），可使用血管补片来避免这种情况。
图14:宿主血管的修剪 血管端侧吻合的最常用缝合方法是连续缝合，但也有时候会采用间断缝合，与人造血管端侧吻合时，可做环状连续贯穿缝合法。 与移植血管吻合，尤其是自体大隐静脉吻合时，可在尖部和跟部先做牵引缝线，有些医生愿意做褥式牵引缝线，有些则愿意做单纯贯穿间断牵引缝线，二者没有明显区别，主要是看术者自己的习惯，其最终的目的，是要使吻合口的尖部和跟部的内膜对合整齐。 如果移植血管短，后面翻转缝合困难或吻合口位于术野深部时，缝合端侧吻合的尖部或跟部困难时，可先连续缝合一侧的侧壁而不结扎，然后牵拉两端将线拉紧后结扎，这也可以用于稍微有张力的血管吻合。如下图。
图15:血管吻合的缝合示意图 外翻缝合，见下图16：在12点和6点部位各缝一针定位线（缝线1，缝线2），牵拉两端定位线，确认移植血管长度足够且没有扭曲，移植血管断端管径与吻合口管径相符。缝线1打结，缝线2不打结，同时牵拉两端。 外翻缝合时，针1-b从根部沿12-9-6点方向正手运针（外缝）到尖部，到达尖部后，将1-b与2-a打结，将打结的1-b和2-a一起牵拉，然后用线2-b从尖部沿6-3-12点方向往根部在对侧反手持针外翻缝合。到达根部后，注射肝素盐水，排出血管腔内的空气，将1-a与2-b打结。
图16:定点缝合法，外翻缝合 内翻缝合，见下图17：缝线1-b的针从移植血管外进入内腔，按吻合血管到移植血管沿12-9-6的顺序从根部往尖部方向正手运针（内翻缝合），到达尖部后，从缝合血管内腔出针，将1-b和2-a打结，将1-b和2-a一起牵拉，然后用线2-b从尖部沿6-3-12点方向往根部在对侧反手持针外翻缝合。到达根部后，注射肝素盐水，排出血管腔内的空气，将1-a与2-b打结。
图17:定点缝合法，内翻缝合 降落伞式缝合法在血管吻合和人工血管补片等方面都运用比较多。两端带针的缝线一端a，在缝合血管12点由内穿向外，缝线另一端b在移植血管的根部12点位置由内穿向外。然后将缝线b端在吻合血管的12点处由外穿向内，再在移植血管的根部12点处由内向外穿出，牵拉两端缝线，使移植血管落在缝合血管上。用b针沿3-6点方向运针（外翻缝合）至尖部，再沿6-9点方向从尖部运针至根部，缝至约10点位置时，用a针从根部往尖部运针（外翻缝合），注射肝素盐水，排出血管腔内的空气，将a端与b端打结。见下图18。
间断缝合，见下图19，缝线两端运针后不结扎，适度牵拉，确认吻合口对齐。在前面中央、中央与两端间均匀进针。这种缝合要注意进针应垂直于吻合面，缝合动脉时要确保缝到内膜。 将血管前面的运针缝合结束后全部打结，然后反向牵拉两端定位线使缝合面翻转，在血管后面也使用同样方法进行缝合。
连续缝合：
图20:三定点法和二定点法 血管吻合结束后，解除血管阻断，有时候会出现吻合口局部出血的情况。常见的出血原因有缝合线松弛、缝合间距过大、吻合口局部不规整、吻合部位发皱，形成“猫耳朵”、吻合面撕裂、针眼出血等。遇到这些情况怎么办？ 首先，对吻合部位的出血点不要急着追加缝合，先试着用纱布按压吻合口，按压几分钟后再解除压迫，观察吻合口出血的情况。 在明确出血处及原因后，必要时需要追加缝合。追加缝合的方法主要有三种，见下图21，其中最常用的是“Z”字缝法，要根据具体出血情况来选择不同追加缝合方式。比如，遇到出血原因是缝线松弛的情况，可使用间断缝合，但间断缝合时需要注意追加缝线进针的角度与连续缝合线的角度尽量垂直，以免造成单线撕裂吻合口，或者直接使用Z字缝合。如果出血原因是裂孔状时，需要使用水平褥式缝合，进针时注意靠近血管壁，以免造成吻合口狭窄。
所有吻合部位都有可能出血，其中最难止血的部位是吻合口内侧根部的出血，最关键的预防方法，就是在刚开始缝合的时候，根部的缝合应仔细而确实。 希望本文可以对您和您的家人有所帮助。 |
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