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I导读：治疗中风有三个关键点，急症期治标、化痰通腑，恢复期注意补益脾肾，而全病程都要注意化痰和通络。总结起来就是“痰、虚、瘀”，三者缺一不可。（导读/依伊）
作者/李智、宋德新、王锡哲【整理摘编：时英平】 中风乃本虚标实之证。本虚多责于肝肾不足，气血虚少；标实则有阳亢风动、痰浊内阻、气血瘀滞之不同。因其发病急骤，变化迅速，唯有诊断及时，把握时机，正确施治，才能救危急于顷刻之间。 尤其在发病早期，若不能正确判明病证性质，给予正确治疗，常致遗患无穷。笔者在临床实践中体会到，对中风病的治疗应把握好以下三个环节。 中风病的病情变化较快，而舌苔变化，常常先于脉象。有时在症状发生变化之前舌苔已出现了变化。因此，观察舌苔的变化，对于判断中风病的预后有着非常重要的意义。 舌苔薄白，预示病情较轻，若由薄白转为黄腻、黄厚或黄燥，说明痰热腑实已形成，预示病情将加重(而此时脉象常常尚未变化)；反之，病情多趋于好转。 化痰通腑法（即攻下法）在中风的早期治疗中有着不容忽视的重要性，甚至成为中风病治疗成败的关键所在。因痰、瘀见于每个中风患者，并贯穿于整个疾病的始终。痰湿内阻在中风发病之初易化热、阻滞气机，形成痰热腑实。证见：患者数日未大便，或发病后舌苔很快由薄白转为黄腻或黄燥（此时舌苔的变化最为敏感）。一旦痰热内阻，病情往往加重，药效也难以发挥。只有腑气得通，痰热才能得以清化，气机才能正常升降，气血得以正常布达，用药方能收到良好效果。攻下法在中风治疗中应用的关键：大便秘结数日未下，舌苔黄腻或黄燥，症之有一即属痰热腑实，即使脉象未见弦实，也当先投化痰通腑之剂，若虑其中风病为本虚之证，必待痞、满、燥、实俱备方可投以通下，势必贻误病机。生大黄12～30g(后下)，芒硝6～12g(冲服)，瓜蒌30g，胆星12g，橘红12g，天竺黄12g。方中大黄用量因人因证而异，若年老体虚，痰热腑实不甚，可用9～12g；若体质壮实，痰热腑实较甚，苔黄厚腻或黄燥，可用15～30g。大便通下后，大黄可减为3～9g；芒硝用量也应参考体质、年龄、证情给予调整。使用本法，必须以大便通下为度，首剂以大便泻下2～3次为宜，以后保持大便每日1～2次。泻下不可过度（尤其是年老体弱患者），以免伤正，反不利疾病恢复。大便通下后，即可去芒硝，将大黄由后下改为与其它药物同煎，并渐减大黄用量，数日后可去大黄，进一步辨证治疗。患者黄某，女，67岁。素有头晕，恶心脘痞，因口角歪斜，右半身麻木，行走无力1天，于下午4时入院。查：血压18.2/11.2kPa，右侧肢体肌力3～4级，脑脊液检查正常。舌苔中根部白腻，脉细弦滑。入院后以祛风化痰，活血通络组方，尚未煎服，患者于次晨出现言语不清，右肢体肌力0级，舌体歪斜。查：脉象同前，而舌苔转为黄腻，证已转为痰热腑实。生大黄12g(后下)，瓜蒌30g，天竺黄12g，钩藤25g，丹参30g，鸡血藤30g，赤芍15g。服药1剂，当日大便通下，遂将大黄（仍用原量）改为同煎，以减轻泻下之力。配合针灸，2天后肢体已能活动，言语稍清，舌苔渐转为薄白。4剂后，右侧肢体肌力已达3级。宗前方去大黄稍作加减，再服6剂，肢体肌力达4级，此时舌苔薄白，脉细缓，改用补阳还五汤加减，共治疗28天出院，已能独立行走。按：该患者素有痰湿（平素头晕、恶心脘痞），发病之初以风痰瘀阻为主，曾拟用半夏白术天麻汤治疗。未曾服药，病情即很快加重，舌苔由白腻转为黄腻，而脉象无变化。急投化痰通腑之剂，大便得下，腑气自通，痰热势减，病情也很快好转，此时舌苔渐转薄白，最后治以补气活血、化痰通络而收效。 中风初期当以治标为主；中期宜标本兼顾；恢复期宜扶正固本，兼以祛邪（痰、瘀）。尤其对于老年患者不能忽视补益肝肾。《景岳全书·非风》曰：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。” 叶天士在《临证指南医案·中风》中进一步阐明“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起'的发病机理。 从临床来看，中风以内因引发者居多。治疗时可选用桑寄生、怀牛膝、怀山药等滋而不腻、补而不燥之品。患者赵某，女，68岁，一日，突然头晕，跌仆，失语，口噤项强，左侧肌力1～2级，证属风痰上扰，治以半夏白术天麻汤加鸡血藤、赤芍、地龙、蜈蚣。20余天后，肢体拘紧好转，肌力3级，但口仍不能张，舌不能伸，颧红，脉细数。阴虚之证渐现，予滋补肝肾，化痰通络：桑寄生20g，怀牛膝15g，生地黄15g，熟地黄15g，赤芍15g，红花10g，菖蒲12g，郁金12g，地龙10g，橘红15g。服药7剂，口渐能张开，并能言语（语缓不清），舌质略暗，苔薄白，脉细。上方去滋腻之药，加健脾之品：桑寄生20g，怀牛膝15g，怀山药30g，党参15g，黄芪30g，炒白术12g，茯苓20g，橘红15g，鸡血藤30g，伸筋草15g，丹参30g。共奏健脾补肾，活血通络之效，服药近20剂，病人已能起坐、站立，独自行走，手能梳头，言语清晰，生活基本自理。按：本例发病时风痰上扰，闭阻经络成为标急之候，故以熄风化痰、活血通络为主；病情稳定，即以标本兼顾，且始终注意补肾健脾，因而收到了一定疗效。 痰、瘀贯穿于整个中风疾病的始终，治疗中当分辨其轻重、缓急，或以化痰为主，或重用活血通络，或化痰活血通络并重，或于扶正固本之中佐以化痰活血通络之品。可选加橘红、瓜蒌、胆星、僵蚕、地龙、赤芍、丹参、鸡血藤等。 患者张某，女，51岁，平素口苦、口臭，咯痰。某日田间劳作汗出，傍晚返家时出现言语不利、口角流涎，继而左侧肢体软弱无力，不能活动。曾在外院治疗半月，仍言语不利，不能站立，左侧肢体肌力2级，指不能屈，伴见：口干苦粘腻，口中气臭，舌苔厚腻微黄、脉滑，证属痰热内阻，气虚血瘀。胆星12g，瓜蒌20g，僵蚕10g，茯苓30g，橘红15g，地龙10g，丹参20g，赤芍15g，鸡血藤30g，菖蒲12g，郁金15g。服药3剂，已能手扶床栏站起，并能行走数步，上臂抬举平肩。又3剂，手可触头，行走较前稳定，口苦明显减轻，舌苔转为薄白腻，舌质暗淡，脉细弦滑。痰热已除，改投益气补肾，化痰活血，选用芪、参、术、苓、桑寄生、菟丝子、丹参、地龙、僵蚕、橘红、川芎、鸡血藤，服方8剂，言语清利，手举过头，左手握屈自如，行走稳定，治疗半月出院。按：劳而汗出，傍晚得病，又见肢体软弱无力，证属气虚血瘀，当用补气活血通络，但病家素有口苦口臭、咯痰，显为痰热内蕴。发病后又见口干粘腻，苔厚腻微黄，脉滑，至此，痰热内阻已成本病的主证，这不仅影响气机升降，气血运行，也直接影响到本病的转归。故治疗时先以清化痰热为主，随着痰热渐化，气机得以正常升降，病情很快好转。最后治以益气补肾，活血、化痰，而收固本复原之效。 ·文章摘自《河南中医》（1999）丨作者/李智、宋德新、王锡哲·本文编辑/王勤莉丨荐稿/杨治世丨审核/居业丨排版/十三丨校对/星空丨二校/屈夏夏。·本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。【整理摘编：时英平】
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