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[玫瑰]张普国骨科教授远程医疗（6） [玫瑰]快速识别危重病人乃重中之重 [玫瑰]设置“网络斑”可减少医源性死亡 [玫瑰]决策失误引致人财两空！ 应亲戚朋友的邀请，对住在医院'里的危重病人进行访问，我没有进入病房，只是在网上看心电监护仪，在视频上看病人，当然没有親临其境看得真切，但也看出了大概，在这个过程中，学习了很多东西，各个科室有许多值得学习的地方，也有待完善的地方。抢救危重病人需要大量比较高深的知识，是医护人员显示才华的地方，是高级医师会聚的地方，也是精英中的精英比较集中的地方 。但在抢救的科室中，并非个个医生水平都是最好的，就算他是最好的医生，一个医生 值班，病房的事千头万绪，难免顾此失彼，要安排二位高水＆的医生同时值班也不现实，我看了儿家医院监护设备的使用后，建议安排一个精英大夫值网络班，该精英可以外出回家，但要定时打开手机看网络，看看心电监护仪变化，发现重大变化随时与科室勾通。人命关天，网络班为抢救生命＇为减少医源性死亡多做贡献，为保护生命又多设了一个好的关卡，病人的抢救成功率可以大大提高．危重病人快速判断和果断处理。世界卫生组织发布过权威报告。医源性死亡列所有死亡的第四位。所谓医源性死亡包括延误抢救、误诊、漏诊、过度用药、过度手术。诊疗措施不当作为主要原因引起死亡的。这种研究是世界顶级医学科学研机构对医院医院死亡病例进行回顾性研究，研究对象包括哈佛大学附属医院、梅奥诊所等世界顶级医院死亡的病例。很多很高级的医院都发生过医源性死亡，难道我们医院没有？难道我们这一级医院能做到十全十美， 个个病人的治疗都无可挑剔，病人的死亡都合情合理？这绝不可能。实际上，我们的医疗质量存在不同程度的问题，这一点你我心中有数。我们没有正规的病历审查，没有撕破脸皮死亡病例讨论。我们应该正确估计自己。在预判危重病人和应对重病人的方面，难道没有短板？ 危重病人的预判和抢救是医学界的难题，它体现一个医生的技术水平，一个科室的诊断和治疗水平，一个医院的综合抢救能力。 医学是循证的科学，应有一定的积累和沉淀，相信我们的医生通过不断努力能强化自身的技术。建议设置“网络班”正是为了提高技术水平，减少延迟抢救，去除短板。 [玫瑰]如何识别危危重病人 有许多医院发生过这样的事，病人晚上睡在床上，第二天早上发现其死在床上，病人死亡之前生命体肯定有所变化，没有引起注意，漏判了，很难处理的医疗纠粉往往由此产生，这是医源性死亡的短板之一。 [玫瑰]发现和识别危重病人说起来容易，做起来实在不简单，延迟识别危重病人引发医源性死亡时不时有所发生，为此医院付出了沉重的代价.'l 根据详细的病史和细心的体检，加上周密考虑下述十点，对危重病人做出予判並不困难。 1）脉搏 2）血压 3）呼吸 4）体温 5）表情与神志 6）瞳孔 7）血氧飽和度 8）血色素 9）水电解质平衡 10）检验检查数据。 [玫瑰]如果出现下列情况，可视为红线，应该出手了，否则遗误机。 （一）脉搏超过120次/分 （二）收缩压低于80，或者基础压下降1/3 （三）血压指数等于或大于1.4 （四）血氧飽和度等于或低于85% （五）呼吸次数等于或低于10次，或者是高于40次并有三凹征者 （六）血色幸低于4.0 （七）血钾等于或低于2.5 （八）…… [玫瑰]危重病人治疗决策问题非常矛盾，它涉及到法律问题，也涉及传统道德观念，又涉及安乐死等重大问题，国外安乐死已在很多国家立法实施，深圳也在试行，如果你按照医院和传统观念去做，有可能巨额医药费让你承担不起，一夜变贫回到解放前。所以对高龄基础病多而重者，对晚期癌肿，对年老多器官衰竭者不做气管切开，不上呼吸机，只做一般性治疗，避免患者受罪，家属受累，人财两空的窘境。本组8例通过远程的心电监护仪分析，通过病人的视频分析，为家属提供治疗决策参考，二例按风俗回家等待仙逝的长者，其死亡的时间在予估时间内，足于给家属思想准备。另外6例晚期癌症病人不上呼吸机仅作一般性治疗，节约了一大笔抢救费，对家庭对国家都是一件好事。 [玫瑰]附8例危重病人心电监护概况 倒1 张**，男、87岁、患者广泛严重心肌梗死，监控显示收缩压71，脉搏131。休克指数131/71=1.85属于严重的休克，血氧饱和度85，经过二天二夜的抢救毫无起色，应家属要求，按当地风俗家属要求出院，医院同意，回家后一个小时归天。 [玫瑰]例2 吕某某，男，85岁，2023—11—11因糖尿病高血压三期并发心功能不全，肺部感染，12号早上4点发来心电监护仪显示：p98，血氧鲍和度95，血压123/62，呼吸32，平时的基础血压超过200。视频看病人呼吸急促，出现三凹征，点头呼吸，我向家属发出予警：病人很难挨过今天，家属要求出院回家，下午三点病人刚刚到家就安祥去了？ [玫瑰]最后再次强调：抢救危重病人是医院工作的重心，而识别危重病人是重中之重，本人建言设置“ 网络班”是为了减少延误识别危重患者，减少医源性死亡。 |
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