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在上一篇文章的思考和落笔的过程中，我心里其实挺沉重的。张山雷的话，解答了至今一个重大的问题。 滥用扶阳药，是过去较长时间以来的一大风气。其中有一部分人，已经意识到或亲身体会到了阴伤，随之转向了他们认为是“扶阳”的反面，即“滋阴”。但恐怕，对于有些人而言，这是从一个深坑跳入了另一个深坑，是另一大麻烦的开始。 因为，正如我以前所概括的，错用过用滥用扶阳，所导致的，相当于“人造的伏气温病”。 而温病的治疗总则，是给郁热以出路，而非滋阴。滋阴只是温病过程或温病愈后，众多手段中的其中之一而已，绝不是温病治疗的本质。 但这些人搞不清两者的区别，反而会误以为是因为“阴分难生”，从而越陷越深，不可自拔。 王孟英在某则阴虚阳亢的医案中，提到了他曾给一位病人壮水清火，期间用到天生甘露饮，即梨汁，二百余斤，病势大体渐平。但因病人一次误服两盏姜汤，前功尽弃。他说“可见阴难充长，火易燎原”。 听上去似乎是养阴滋阴不够，实际上呢？ 这就要找到那则原案来看了。 原来这位病人年高阴虚，偶患痰嗽，前医误用温补纳气之药，导致痰热壅盛，喘逆欲死，咳呛咽疼，无法躺卧。同时，便如羊矢，津液已干。孟英一边清化痰热，一边生津润降，直至郁火下行，小溲赤如苏木汁，才得诸证悉平。期间服用的生津养阴之品里面，包括梨汁二百余斤。 在病程后期，一日遇寒，病人不辨病情，自行服用姜糖汤两碗，而喘嗽复作，口干咽痛，大渴舌破，仍不能眠。孟英再用之前的药方，以绿豆煎清汤代水煮药，始渐向安。 从①之前郁火下行小便赤色而得热泄，以及②仍用前方且加绿豆以泄热下行，来看，孟英仍是在给热邪以出路。而其中的润药，也是为了达到润降而出的效果。 可见孟英提到此案，总结成阴分难充，是语言没有到位，但他的用药手段却又说明了一切。天赋异禀的医家，其悟性往往超越于，他能明确意识到或正确表达出来的语言内容。也就是说，他能悟到，但没意识到自己悟到了。所以我们读来，总要以方药为准，医家的语言次之。 阴分难充，自然是真理。但是我们要用正确的手段，达到养阴的目的，而非蛮用养阴药来养阴。这也是我认为丹溪重视阴分，但绝对不是滋阴派的原因，因为他总是扶中气来生成血分。 人们总会倾向于，用清热药清热，用扶阳药扶阳，用滋补药滋补，用养阴药养阴。但中医怎么可能如同幼儿园的加减题那么简易。 跳出扶阳后，有些人也确实想到了温病。但他们基本都将叶天士视为“扶阳派”的反面典型，因而以他的作品为依据来养阴。但叶天士确实有过于养阴甚至滋补的倾向，即便是面对外感发热。张山雷因此称其为“勾魂大使”。 不过这个弊端，最早是徐灵胎提出的。 不少叶天士的粉丝都批判过徐灵胎。其实灵胎对叶天士总体来说，评价是非常公允的，对比张山雷激烈而毫不掩饰的言辞，就更加明显了。灵胎对叶天士的主要的异见，一是柴胡（可参《医家们PTSD》），另一个就是灵胎认为叶天士处理发热病过早过多使用腻药，其中他以麦冬为代表。 我在近期的《见N治N》篇以及早期的《死抠单味药的古人》篇中都提到过，在肺气郁闭较重的情况下，要以宣肺开闭为主。大多数温病领域的古人，都认为这个时期，不能使用桑白皮或麦冬等，更别提地黄之类了。 而张山雷对于灵胎的这个异见，可以说是高度赞同，这也是他攻击叶天士的主要地方。 张山雷说，他之所以视叶天士为催命人，是因为这种罔顾热势和实邪，一见病人有耗阴之象，就动用阴药的行为，解决不了热势，反而会造成高热不退。或即便最终退热，郁闭之邪与热，往往终生无法得以排出，暗耗气血阴阳而成虚劳之证。（参《张山雷对叶派的批判》） 他这个说法令我心头一紧，因为我前不久就元代葛可久的《十药神书》，写过一篇介绍。 引文中提到陈修园周禹载等人，正是悲痛于当时医界只会用滋水法治疗此证，遂导致“十患九死”。 在《十药神书》中，虚劳、肺痿、肺痈等，并没有明显的分割。我总结此十方是一个完整的流水线，而并非十方对应十证。此书的现代编者在按语中，认为古人没区分开来，是个bug，我对此不得不感到遗憾。 因为这几个证，古人之所以不分开，通用十方，是因为他们背后的机理是一致的，都是伏热于肺，不得外解。区别仅在于其具体侧重，是偏于实邪壅盛，还是热势耗阴，还是阴阳两竭等等。 那么，这伏热最初是怎么形成的？为什么伏热出不来？为什么陈修园等人说滋水无用？ 为什么？ 张山雷对叶派的批判言辞中，其实已经道出了这些问题的答案。 这伏热最初或是因于外感发热处理不当，而锢热于内；或是因滥用药物造成伏热，如“人造温病”。 出不来是因为始终没有用正确的手段让它出来，或者说，压根没有意识到要让它出来。 滋水无用，也是因为伏热不出，仅仅滋水，不但清不了热，还会进一步壅锢邪热。越滋越闭，越滋越热，越滋越耗，越滋越燥。 何况，还不仅仅是无形之热。 张山雷也经常提到，一旦有形，必须予以开泄，即化邪通气，给实邪以出路。否则热势会附于有形，难分难解，热更难除。 但麻烦的就在于此证中，实邪与伏热，始终互相促进，互为因果，不断恶性循环。 因热必然灼津酿痰，而痰又必然阻气，气郁又必然化热，热又必然耗阴，阴伤又必然助热…… 最后呈现几何级别的叠加。 我们看《十药神书》何曾一味滋阴过。在其中的主要阶段，即治疗期，对应的四方，化痰、宣散、通络、透热，都非常有力。实邪得化，气机得通，郁热得透，阴分得安，正气得存。 说到“通气”，徐灵胎一生最重视这俩字。在《十药神书》介绍篇的引文中，我也提到了他治此证的原则，其中之一即为“通气”；《无阳》篇中，他超越余听鸿的地方，也正是在于通气；《X闭证》中，王孟英都没能悟到的地方，也正是这个通气。 这个医疗价值观，决定了他不可能认同叶天士的某些治法。除了叶案评按外，在他的医案里有过比较明确的立场表达。 《洄溪医案》里有一篇题为“消”的医案，前医正是叶天士。 病人患消证，夜尤甚，每夜必以米二升，煮薄粥二十碗，而溲便不异常人，灵胎认为此是“为火所烁也”。病人之前找叶天士治疗，被处以乌梅木瓜等药，消证似乎减少了，但是烦闷羸瘦，饮食无味。 此案明眼人读到这里，已经很明白了。 郁火不除，仅用酸敛，虽然上亢之气能得以稍敛，但郁热不但不会因此而消除，反而会因气机之闭而愈甚。气机不畅无法有效化津布津而生痰，郁热灼液亦生痰。 因而徐灵胎说此法只是“敛其胃气”，但必然导致“热痰凝结”而“未有出路”。于是清火消痰，兼和中开胃调之。期间病情屡易，随证易方，半年而愈。 此案要是张山雷来评，必然免不了愤慨骂街。但是，有多少人能理解这其中的医理呢？更别提认同张山雷或徐灵胎了。 至于灵胎为何会对气机之通达如此明确，可能还是跟他的老本行分不开。 他的本职工作是水利，《PTSD》篇中提到江南诸多县志中的水利文章多由他撰写。在灵胎身后，《随园诗话》的作者袁枚为他写过一篇传记。传记中记录了政府前后有两次水利工程计划，都被徐灵胎给推翻了，其上书意见最终被朝廷接受，且依其建议而行。 可见灵胎对于水利的领悟之深，其专业程度相当高。而人体内部所有的物质运行，其机理与水利，可能多有相通之处。 我们中学学过物理都知道，凡是运动的物体，都具有动能。 人体内部，无论是气体的流通，液体的流动，还是固体的蠕动、扩张收缩、拉伸紧绷、用力放松等等，无一不是动能。而动能也能转化为热能，热能又能影响动能。 无论是热能还是动能，都属能量。而能量，既不能凭空创造，也不能自行消失，只能转换形式。这是不以人意志为转移的定律。 热没有出路，又无法转换，这就是伏热始终得不到解决的原因。 稍一用辛药，就会出现亢热等异常，如同文首孟英案稍服姜即固态复萌，不是因为阴分难充，而是伏热未除。孟英能采取正确的手法给伏热以出路，但更多的人，仍然只会以为是滋阴没有到位。 于是继续滋阴，不断滋阴，阴分始终不充，只能感慨道，看来真是阴分难生啊。 |
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