|
一） 仝小林治疗小脑下疝颈椎脊髓空洞案 患者，女，38岁，小脑下疝颈椎（第2、3、4椎）脊髓空洞。医生建议手术。初诊：手足发麻，手臂发凉，胃胀，下腹隐痛，眠差，每晚睡4小时。舌苔黏腻，脉滑。 处方：葛根汤加减：葛根30g，生麻黄6g，川桂枝15g，白芍15g，鸡血藤30g，川芎15g，黄芪45g，鹿茸粉1.5g（分冲），牛脊髓粉3g（分冲），生姜3片，大枣3枚，28付。1个月后复诊，脊柱核磁示空洞较前缩小，主治医生阅片后甚为惊奇，同意暂不做手术。患者手部发麻缓解80%，足麻同前，手臂发凉基本消失，胃胀减轻，下腹隐痛消失，睡眠改善。上方加炒杜仲30g，首乌藤15g，当归15g，黄芪增至60g，28付。继观病情变化。（注：因无牛脊髓粉，患者每天炖250g牛脊髓骨） 周 源：为何用到葛根汤？ 仝小林：脊髓空洞症，顶焦髓系之病。督脉为其外护，太阳（经脉）为其藩篱。脊髓空洞症，督脉受寒最为常见。葛根汤为其正治。 宋珏娴：脊髓空洞症不好治疗，会有分离性感觉障碍，我们医院以前有猪脊髓丸，葛根的确是我们治疗脊髓病颈椎病的第一要药。 仝小林：寒痹督脊，脉络瘀阻，髓空肌萎，为脊髓空洞症常见病机之一，猪脊髓不如牛脊髓。 （二） 仝小林治疗高血压案 患者，女，48岁，间断性头痛15年，高血压4年（最高血压150/100mmHg）。平常服用复方双嗪利血平片（每次1～2片，每日3次），就诊时血压130/100mmHg；头痛剧烈，发作时需服用氨咖甘片（脑宁片）（1次2片，每日3次）。每月发作2～3次，持续时间较长。刻下症：劳累后或血压升高时头痛，左右颞部、头顶处疼痛明显，摇晃后加剧，双目胀痛，头痛时伴呕吐胃内容物，手胀、下肢及双脚发凉。舌胖大齿痕，脉沉。辅助检查：血流变检查：全血黏度低切：18.75（13.79～17.91），余正常；颈椎 CR、脑血流图检查未见明显异常。治则：温经解肌，疏风通络。方药：葛根汤加减：葛根45g，生麻黄6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，鸡血藤15g，天麻15g，全蝎粉1.5g（分冲），制草乌粉1.5g（分冲），制川乌粉1.5g（分冲），僵蚕粉0.5g（分冲），蝉蜕粉 0.5g（分冲），生姜15g，大枣15g。以上方加减服药4个半月，现患者头痛1月发作1次，程度减轻90%，片刻即缓解，不需服用脑宁片。下肢及双脚发凉减轻，手胀消失。 逄 冰：葛根汤加川芎和天麻治疗血管神经性头痛。病久入络，加虫类药打粉，活血化瘀，通络止痛。 （三）重用生地治疗药物性皮疹 有一个药物性皮炎的患者，这个药物性皮炎是早年我治的一个病例，这个农民喷洒了666粉农药，然后全身就起红色的小丘疹，高出皮肤，压之不退，皮肤奇痒难忍，干燥脱屑，伴有低热，心烦躁动不安，眼干、咽干、口干、喜凉饮，头晕、视物模糊，而且身热时自觉皮肤颤动，舌红绛少苔，脉弦滑有力。那么这个时候我们用地黄的剂量，凉血的剂量就要大一些，处方是：生地黄60g、丹皮15g、赤芍9g、玄参12g、紫草15g、蝉蜕9g、僵蚕9g、牛蒡子9g、生石膏30g、知母15g、龙胆草15g。所以吃了四服药，皮疹就消退了。 （四）重用清营汤治疗药物疹伴高热（兼谈伤寒论本原） 这是一个高热患者，也是药疹，用的是清营汤。这个病人是我在中日友好医院的时候治疗的。病人尿毒症晚期，准备接受肾移植，但是突发高热寒战，体温38°C，后来升至40°C，尿中白细胞满视野，用过抗生素之后开始出现药疹，后来给予激素，但体温没有得到控制，从38°C升至40°C ，血象也提示白细胞升高，尿检发现大量霉菌，全身鲜红及深红交杂的大片状分布的丘疹，通身大热，且已持续十来天，无汗，烦躁谵语，小便黄少，大便干，舌红，苔黄厚腻微黄，脉小滑数。我们用的剂量是生地120g、赤芍60g、丹皮30g、玄参30g、羚羊角粉6g（冲服）、紫草24g、茜草根30g、重楼30g、金银花60g、连翘60g、生石膏120g、白茅根60g、芦根60g、淡竹叶12g、白鲜皮60g、地肤子30g。1剂水煎3次，浓缩取汁300ml，频频饮服。 这里用的是频频饮服的方法，高热的时候一下子灌了太多反倒引起胃不适容易引起呕吐，慢慢吃，一口一口地往里灌，这个病人我印象很深刻，下午一点钟开始服药，到了十点钟的时候，病人开始两耳胀痛，张口困难，两耳根部明显肿胀，两耳周及外耳道流出了差不多有一小碗黄色的黏液，由于他是尿毒症，所以小便很少，几乎是无尿，所以瘟毒上发，继续接着吃之后，周身汗出，然后热退，皮疹也明显消退，唯有大量的黏液还在不断地渗出，由两耳扩至整个颜面。第二天颜面高度肿胀，形如狮面，眼睛几乎睁不开，而且脸部触之如面具，感觉十分板硬，此时体温已经开始下降。又吃了一服之后，体温恢复正常。一周以后，大量皮屑脱落，此前硬皮全部脱屑，药疹告愈。这个医案里用于凉血的生地剂量用到了120g。 （五）重用黄芪治疗糖尿病合并面部肌肉塌陷 邓某，女，50岁。主诉：左侧面部肌肉萎缩1年。现病史：1年前发现左侧面部肌肉萎缩，就诊发现血糖升高，诊为糖尿病，未服药，仅饮食控制。曾服中药治疗面部肌肉萎缩，无效，萎缩逐渐加重，仅服维生素类。现FBG7.0mmol/ L。刻下症：左侧面部完全塌陷，影响咀嚼及面部表情，塌陷部位肌肉时有疼痛。大便次数多，3～4次/日，质稀，晨起腹泻，肛门重坠感，时有肛门脱出。腰部及双下肢酸痛。乏力甚，终日欲卧床，无法干农务。舌淡苔薄白，脉沉偏弦滑硬，尺部弱。 这个人是面部肌肉萎缩，原因不清楚，左侧面部塌陷。但是这个病人很有特点，肛门脱出，终日卧床无法干农活，就是整个人都“塌陷”了。所以我们用的是补中益气汤的底子，用药是：黄芪90g、炒白术30g、枳实30g、党参15g、升麻6g、柴胡9g、炒杜仲45g、鸡血藤30g、淫羊藿30g、骨碎补30g。这个病人前后加减服用四个月，五更泻消失了，坠胀、脱肛消失了，原来天天躺着卧床不起，而现在每天也能干一些农活儿了。继续调整，到最后体力基本上恢复了。然后你再给他用黄芪12g，枳实6g，炒白术6g，三七3g，改成水丸，水丸的剂量就很小。所以该大的时候就大，该小的时候就小。我们也经常用煮散，煮散的时候大概一天也就18～27g，煮散就是把饮片打成20～80目的粗粉，然后进行煎煮，这个煎煮一般不超过十五分钟，一天分两次到三次。年龄大的分三次吃，这样效果也很好，但是这是在后期恢复的时候用。所以该大剂量的时候就大剂量,该小剂量的时候就小剂量。 我们在治疗的时候认为黄芪这个药对于补经络之气是很好的，所以王清任的补阳还五汤里面有四两黄芷，用了150g。我们在治疗中风重症的时候，只要把脏腑热一清，马上开始大剂量的补阳还五汤，起步剂量用到120g，然后增加240g，这个是非常非常有效的，而且后遗症可能就几乎没有或者很少。 （六）重用莪术治疗胃癌术后刀口瘢痕硬结 宋某，男，58岁。胃癌术后刀口瘢痕硬痛半年。现病史：8个月前发现胃癌，切除2/3胃体，化疗5次，因副反应严重停止。术后2个月刀口处瘢痕逐渐增大，刀口处变硬，且硬结范围不断扩大，伴疼痛。刻下症：刀口处连及全腹部坚硬如钢板，瘢痕范围不断扩大，大小4cmX10cm，并伴疼痛。胃痛隐隐，饮食稍有不慎则加重，心下痞满痛。 既往史：心肌梗死病史6年，高血压12年。现服倍他乐克1片，1次/日，拜阿司匹林1片，1次/日。 这个病人是一个胃癌术后，当时学生都用拳头去打他的肚子，他的肚子手术后形成一个钢板一样的，像乌龟壳一样的，4cmX10cm的一个硬板，学生的拳头打上去当当响，这是手术之后形成的这种瘢痕，顶着他的心口窝，弯腰都弯不了，所以我们用了这样的处方用量：莪术30g、三七30g、酒军6g、黄连30g、生薏米120g、干蟾皮9g、刺猬皮30g、生姜5片，同时配合六味地黄丸蜜丸，含化。我们这里三七用到了30g，这个剂量才真正是化瘀的剂量。三七小剂量有活血止血的作用，大剂量就不再是活血止血了，而真正是化瘀了。我们说三七在针对一个疾病的用量，在轻的时候是活血，重的时候是化瘀，再重的话是通络，所以这个病例我们用大剂量的来化瘀。上方服用2个月，胃痛完全消失。腹部板硬范围缩小40%，并开始变软。调方：上方莪术改为60g。这叫见效增量，让它再“化”。继服药3个月，腹部板硬状完全开化，已柔软可按。刀口处瘢痕缩小，原4cmX10cm，现2cmX5cm，且刀口处疼痛症状消失。瘢痕起码小了一半，起码他弯腰活动都没有障碍了。 （七）、我在中日友好医院待了18年，在离开的时候发现我的外科会诊的条子有500多张，各种外科会诊，其中最多的就是普外科，经常一个星期多个会诊，就是让你给解决肠梗阻。不全性肠梗阻，病人在手术后引起的粘连、肠梗阻，再来一刀更加粘连，第三刀第四刀，什么时候算完呢？所以外科医生特别希望我们能够给他们解决问题，他这边做保障，你一服药下去如果大便不通就立刻上手术。所以我们经常面临着一服药的考验。这个时候你在给药的时候一定要给足，所以我们用生大黄30g、60g，有的甚至是后下，当然，多数不用后下，芒硝15g、30g，桃仁30g。这一服药备好了之后，你给他分两次吃？一下吃得稀里哗啦怎么办，你怎么收场？所以要分四次、六次，甚至八次去吃，根据情况分成若干次，每小时一次，分成八次，这个时候大便一通，中病即止，因为他后面可能还继续要泻，你可能只用了一半，也可能只用了三分之二，也可能只用了四分之一，就已经大便通了。但是你要是不备上这个药，那可能就来不及了。所以一服药要讲究服法 大承气汤合大黄附子汤加减治疗急性不全肠梗阻 张某，男，47岁。主诉：腹胀，便秘伴呕吐9个月，加重4日。现病史：患者9个月前食羊肉后淋雨后岀现呕吐，胃肠绞痛，诊断为不全肠梗阻，后反复发作。4天前因饮食不慎，再次出现腹胀，胃肠绞痛。刻下症：腹胀如鼓，叩之嘭然，时时绞痛，呃逆频，呕吐食物残渣，腹部明显肠型，肠鸣亢进，6次/分钟，大便4日未行。舌暗，半剥苔，脉躁疾。 处方：生大黄45g、厚朴30g、枳实30g、芒硝15g（包）、附子15g、桃仁15g、生姜5片。一剂分4次服用，大便通下则止后服；若服至第二剂方有大便，则去芒硝，余药均减为原1/3量继续煎服。3日后复诊。患者三日后复诊，诉服第一剂药1/4量后2小时大便通下，泻下水样便8次，腹中肠鸣如雷，无腹痛，后腹泻自止，将余3/4药服毕未再服药，待至复诊。已无腹胀腹痛，肠型消失，肠鸣音正常。腹软，矢气多，无臭味。调整处方，改以丸剂继续巩固。 这个患者恶心、腹胀、呕吐，是个肠梗阻的病人，他是在吃羊肉以后突然出现的梗阻，我们用这样的剂量，一剂分四次服，服到第二剂就有大便，然后去掉芒硝再减量。他说服第一剂药1/4量后2小时大便通下，泻下水样便8次余，整个肠梗阻缓解。所以后面就不要再服了，中病即减或中病即止。 （八）桃核承气汤加味高位保留灌肠治疗甘露醇诱发急性肾功能衰竭 李某，男，58岁。主因左侧肢体活动不利1个月，加重3天，于1996年9月19日入院。颅脑CT示：右侧小脑、右额顶叶、右放射冠、基底节广泛梗死灶。患者出现嗜睡，双瞳孔不等大，对光反射迟钝。予静滴甘露醇。9月27日，将甘露醇用量加大到250g，每6小时1次。10月3日开始出现肾衰，患者嗜睡，面赤，头部汗多，口臭，尿黄，大便2～3日1次，便干，舌红暗紫，苔黄，舌下络脉纤曲，脉弦滑。10月4日停用甘露醇。处方：桃核承气汤加味高位保留灌肠。用生大黄30g、元明粉15g（冲）、桃仁18g、厚朴18g、枳实18g、川桂枝18g，水煎300ml，灌肠，每日1次。次日（肾衰发生第3日）患者血肌酊、血尿素氮均开始下降；至第6日（肾衰发生第7日）血肌酊、血尿素氮均恢复至正常水平。患者意识清楚，身热、汗多消失，二便正常；舌仍较红，苔略黄腻，脉弦滑，双瞳孔等大，对光反射灵敏。 这个患者是急性肾功能衰竭，给予甘露醇导泻后引起的。桃核承气汤，用这样的剂量治疗，然后血肌酊恢复到正常。 仝小林教授运用大剂量茯苓治疗代谢性高血压的临床病例，以期对“涝”型代谢性高血压的临床治疗提供指导。 1.病案举例 1.1 案1 男，83岁，身高168 cm，体质量85 kg，体质指数（BMI）30.12 kg/m2。2016年8月8日初诊。 高血压病10年，现口服非洛地平片5 mg，日1次，氯沙坦钾片50 mg，日1次，富马酸比索洛尔片5 mg，日1次以控制血压。既往：2型糖尿病20余年，现注射胰岛素50 IU/d，口服阿卡波糖片50 mg，日3次以降糖，已出现糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅴ期；2004年心脏放置支架4个；胃溃疡30余年。刻下症：时有头晕，自觉天旋地转，无恶心呕吐；双下肢重度可凹性水肿，双眼睑浮肿；口干，口渴，喜冷饮；左侧小腿麻木；全身皮肤干燥、瘙痒；纳眠可，大便1～2次/日，成形；小便黄，有泡沫。辅助检查，血压（BP）150/70 mm Hg，餐后2 h血糖（2 hPG）7.8 mmol/L，尿蛋白（++），尿白细胞（+-）。舌淡苔黄腻，脉沉、偏弦硬、略滑缓。中医诊断眩晕病，证属气虚络损、水湿泛滥。治法：益气通络，利水消肿。 自拟方：黄芪30 g，茯苓60 g，泽泻30 g，水蛭粉4.5 g（分2次冲服），丹参15 g，生大黄6 g，金樱子15 g，蛇床子15 g，鸡血藤15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，蒲公英30 g，生姜15 g，大枣9 g。水煎服，日一剂，早晚各一次。进一步完善相关检查，嘱患者禁止食用植物蛋白。 2016年9月12日二诊：服用上方28剂。刻下症：近一月未再发头晕，双下肢水肿减轻50%，双眼睑浮肿减轻20%；口干，口渴，喜冷饮；左侧小腿麻木减轻20%；皮肤干燥、瘙痒；纳眠可，大便1次/日，成形，小便有泡沫，夜尿3次/晚。舌苔浮黄，脉沉弦硬。辅助检查，BP 130/70 mm Hg，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，空腹血糖（FBG）13.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量（24 hvpr）3.46 g，血肌酐（CR）110 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）17 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）22 IU/L，颈动脉超声：①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，②左侧颈内动脉起始段重度狭窄，③双侧椎动脉阻力指数增高。下肢动静脉超声：①双下肢静脉未见明显血栓，②双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，③双侧股动脉节段狭窄。上方加减：黄芪加至45 g，茯苓加至90 g，加海藻30 g，莪术15 g，三七9 g，继服1个月。 2016年10月18日三诊：服上方28剂。刻下症：无头晕，下肢轻度水肿，双眼睑浮肿消失，皮肤干燥瘙痒，轻微口干口渴；左侧小腿麻木减轻；纳眠可，大便3～4次/日，成形，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬。辅助检查，BP 138/66 mm Hg，HbA1c 7.6%，FBG 9.5 mmol/L，24 hvpr 2.66 g，CR 97 μmol/L，ALT 17 IU/L，AST 22 IU/L。上方加减：水蛭粉减至3 g（分两次冲服），继服2个月。 2016年12月15日四诊：服上方56剂。刻下症：双下肢水肿消失，左侧下肢麻木减轻，皮肤干燥瘙痒，下肢乏力，时有喘憋，活动后加重；纳眠可，大便3～4次/日，不成形；夜尿5～6次。舌胖嫩，苔淡黄根部腐腻，脉沉滑略弦。辅助检查，BP 120/78 mm Hg，HbA1c 7.5%，FBG 9.9 mmol/L，24 hvpr 2.15 g，CR 109 μmol/L，ALT 21 IU/L，AST 27 IU/L。上方加减：茯苓减至45 g，泽泻减至15 g，加党参15 g、陈皮15 g、大腹皮15 g继服。后患者随诊至今，双下肢水肿消失未再发，血压控制良好。 按：仝小林教授根据态靶因果理论指导治疗：首先患者血压偏高，其因为肾性水肿，故选用靶方仝氏益气消水汤，其组成为生黄芪、泽泻、大黄。大黄在此为肾脏引经药，取其通肾络、泻肾浊之效，大便偏稀溏者仍可应用，大黄用量控制在使患者大便次数不多于2次/日即可；对于高度水肿的患者泽泻与茯苓可同用，其中茯苓可根据水肿程度用30～120 g。此患者水肿严重，重剂方能起效，故茯苓用60 g，患者水肿消，血压方可下降。另患者大量蛋白尿，故合用仝氏芪丹军蛭汤，组成：生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉。丹参养血活血，水蛭通肾络，水蛭为肾病之要药，对减少蛋白尿、保护肾功能有不可替代之作用。确定治疗此患者的靶方后，再加用针对患者“症”的靶药：加用金樱子濡润而味涩，故能滋少阴而固其滑泄，为塞因塞用之法，加强减少尿蛋白而消肿之效；皮肤干燥瘙痒故加用蛇床子以止痒；已出现糖尿病周围神经病变，并有左侧小腿麻木的症状，故加用靶药鸡血藤以活血通络；患者为老年男性，肾阳虚衰，故加用淫羊藿以补肾阳；患有胃溃疡，并见口干喜冷饮故加用蒲公英以清热消炎；最后加用生姜、大枣以固护脾胃。二诊时患者水肿明显减轻，各症状均有减轻，但仍有明显水肿，故加大黄芪和茯苓用量以加强利水消肿之效；另一方面患者颈部及双下肢动脉均有多发斑块，加用海藻、莪术、三七以活血化瘀治疗动脉斑块。三诊时，患者症状及指标均有改善，尿蛋白有明显减少，故减少水蛭用量。四诊时，患者水肿基本消失，故减茯苓、泽泻用量，患者新出现喘憋症状，气机阻滞，故加用党参、陈皮、大腹皮，取“大气一转，其气乃散”之意。 1.2 案2 男，56岁，身高164 cm，体质量74 kg，BMI 27.51 kg/m2。2011年1月初诊。2型糖尿病14年，已经出现糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，高血压病20年，冠心病20年。刻下症：双下肢膝以下重度水肿，双手指肿胀，双眼睑浮肿；神疲乏力；畏寒，纳差；嗜睡；大便调，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐腻，脉偏沉弱。辅助检查，BP 165/90 mm Hg，血肌酐CR 267 μmol/L。中医诊断消渴病，证属寒滞经脉、水湿内停。治法：温阳散寒、利水消肿；方药以大黄附子汤加减：大黄15 g，白附子15 g，黄芪30 g，丹参30 g，茯苓120 g。 2011年9月5日第9诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双足面及足踝水肿，手肿胀及眼睑浮肿基本消失；仍神疲乏力，活动后明显，仍有嗜睡，纳可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬略滑数。辅助检查，BP 140/85 mm Hg，血尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，CR 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，胆固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2 hPG 11.2 mmol/L，24 hvpr 3.9 g。治疗改以益气通络、利水消肿为法，方药：黄芪45 g，茯苓120 g，泽泻30 g，酒大黄15 g，黄连15 g，神曲9 g，丹参30 g，水蛭粉3 g，生姜15 g。 2012年5月7日第13诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双下肢时有轻度水肿，乏力，多食易饥，时有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齿痕，苔腐腻，脉沉偏涩。辅助检查，BP 130/80mmHg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6 mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，CR 247.9 μmmol/L，24 hvpr 3.62 g。方药：黄芪45 g，茯苓120 g，泽泻45 g，酒大黄9 g，川芎15 g，白芍15 g，当归15 g，水蛭粉6 g（分两次冲服）。 2013年7月8日第23诊：患者服用上方加减14个月。刻下症：双下肢乏力，双脚踝处仍时有水肿，纳眠可，二便调。舌胖大，有齿痕，舌底滞，苔腻黄白相间，脉偏弦稍弱。辅助检查，BP 120/80 mm Hg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，CR 154.9 μmmol/L，24 hvpr 2.25 g。方药：生黄芪45 g，茯苓120 g，泽泻30 g，水蛭粉6 g（分两次冲服），丹参15 g，生大黄9 g。其后患者症状未再发，不再随诊。 仝小林北京 仝小林北京 仝小林北京 @仝小林北京 |
|
|
来自： fulhfulh100 > 《内科》
