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弥漫性儿童型高级别胶质瘤(pHGG)，H3野生型和IDH野生型，是一种弥漫性胶质瘤，具有恶性组织学特征，通常发生于儿童、青少年或年轻成人，组蛋白H3、IDH1和IDH2为野生型（CNS WHO 4级）。 9385/3 弥漫性儿童型高级别胶质瘤，H3野生型和IDH野生型 2A00.0Y 其他特异性脑胶质瘤 不推荐：儿童型胶质母细胞瘤，H3野生型；儿童胶质母细胞瘤，H3野生型；中线甲基化类胶质母细胞瘤(MC GBM MID)；儿童弥漫性高级别胶质瘤，H3野生型，C组(pHGG WT-C)；甲基化类胶质母细胞瘤RTK3(MC GBM RTK III)；儿童弥漫性高级别胶质瘤，H3野生型，B组(pHGG WT-B)；甲基化类胶质母细胞瘤MYCN(MC GBM MYCN)。 弥漫性儿童型高级别胶质瘤RTK2；弥漫性儿童型高级别胶质瘤RTK1；弥漫性儿童型高级别胶质瘤MYCN 据报道，pHGG，H3野生型和IDH野生型，出现在整个幕上脑、脑干和小脑{28401334}。分子亚型的好发部位略有不同：pHGG RTK2肿瘤主要累及幕上结构（96%的病例），pHGG RTK1肿瘤累及幕上脑（82%的病例）和幕下/脑干部位（18%的病例），pHGG MYCN肿瘤累及幕上脑（86%的病例）和幕下/脑干结构（14%的病例）{28401334}。 与其他高级别胶质瘤一样，患者根据受累的解剖结构出现临床症状。症状可能包括癫痫发作和运动或感觉缺陷。 影像 pHGG，H3野生型和IDH野生型的MRI特征与其他高级别胶质瘤相似；MRI通常显示具有占位效应的对比增强肿瘤。pHGG MYCN肿瘤的边界可能更清楚，只有轻微的病灶周围水肿和均匀的对比增强{32646492；31177990}。其他亚型的影像学特征尚未见报道。 目前尚不存在pHGG，H3野生型和IDH野生型的流行病学数据。在3-18岁儿童的非脑干儿童高级别胶质瘤临床试验中，74个有DNA甲基化数据的肿瘤中有32个(~40%)对应于pHGG，H3野生型和IDH-野生型{29763623}。目前尚不清楚pHGG，H3野生型和IDH野生型患者的中位年龄，因为已发表的系列研究重点关注儿童病例{28966033；28401334}，因此可能低估了成人人群中的发生率。 治疗性放疗后出现的胶质瘤，或者如上所述，在胚系错配修复缺陷的背景下出现的胶质瘤，通常具有与pHGG，H3野生型和IDH野生型相兼容的分子特征{30196423}，并且主要是pHGG RTK1分子亚型。 在结构性错配修复缺陷综合征(CMMRD)、Lynch综合征或Li–Fraumeni综合征背景下发生的胶质瘤应被认为有别于自发性弥漫性儿童型高级别胶质瘤。更多详情请参见第14章：累及CNS的遗传性肿瘤综合征。 目前尚不清楚为什么肿瘤发生在头颅照射后，以及发生在CMMRD和Lynch综合征背景下的肿瘤主要属于pHGG RTK1亚型。这些肿瘤的细胞起源很可能与散发的pHGG RTK1肿瘤的细胞起源有相似之处。 pHGG，H3野生型和IDH野生型，携带已知致癌驱动因子的体细胞改变，有望在发病机制中发挥核心作用。经常观察到的是TP53（30-50%的病例）、编码RAS/MAPK和PI3K通路成员的基因、MYCN和/或ID2的改变{24705254；26919435；25752754；28966033}。 弥漫性实质浸润导致脑结构扩大和变形，以及出血/坏死区的软化和变色。 组织病理学通常显示胶质母细胞瘤样恶性肿瘤（具有有丝分裂活性、血管增殖和坏死）或原始未分化形态的特征。胶质细胞分化和原始分化的区域常可在同一标本中发现。部分病例可能没有血管增生和坏死。 对于pHGG MYCN亚型，已经描述了具有弥漫性浸润区域和高度富于细胞的局限性结节的双相模式{32646492}。肿瘤通常由具有明显核仁的大细胞组成，可能表现为梭形细胞和上皮样细胞的混合{32646492}。 免疫表型 关于pHGG、H3野生型和IDH野生型免疫表型的数据，尚未见专门报道。大多数报道的病例是通过分子学方法在一系列儿童胶质母细胞瘤或高级别胶质瘤中发现的，因此可以预期与这种诊断相兼容的免疫表型，包括GFAP和/或OLIG2的至少局灶性阳性{28966033；25752754}。然而，pHGG MYCN分子亚型的肿瘤可能在很大程度上对胶质标记物呈阴性，而是表达神经元标记物。所有病例均应保留H3 p.K28me3(K27me3)的表达{32646492}。 鉴别诊断 根据患者的年龄和肿瘤的位置，应考虑大量的鉴别诊断。尤其是对于婴儿，应排除婴儿型大脑半球胶质瘤和促纤维增生性婴儿节细胞胶质瘤/促纤维增生性婴儿星形细胞瘤；这些通常携带BRAF改变或涉及NTRK基因、ROS1、ALK或MET的融合。H3 p.K28me3(K27me3)在pHGG、H3野生型和IDH野生型中保留，将其与弥漫性中线胶质瘤区分开来。具有胶质母细胞瘤形态但具有多形性黄色星形细胞瘤DNA甲基化特征或BRAF突变和CDKN2A和/或CDKN2B缺失组合的肿瘤更可能是成人型上皮样胶质母细胞瘤{28966033;25752754}。pHGG、H3野生型和IDH野生型中通常不存在成人型胶质母细胞瘤的典型 7/-10染色体模式和/或EGFRvIII突变{30187121}。需要考虑的其他鉴别包括CNS胚胎性肿瘤{26919435}，对于后颅窝肿瘤，还包括髓母细胞瘤。髓母细胞瘤通常对OLIG2呈阴性，而大多数pHGG，H3野生型和IDH野生型，表达该标记物。年长儿童和成人发生CNS胚胎性肿瘤的可能性低于幼儿，在这些病例中应清楚地证明与这种诊断相一致的分子改变。在放疗后背景下，应考虑pHGG与胚胎性肿瘤复发的可能性{29644394}。 不相关 初始检测应排除组蛋白H3和IDH1或IDH2的改变。这些肿瘤中常见的改变包括PDGFRA扩增或突变、TP53突变、NF1改变、EGFR扩增或突变或MYCN扩增。DNA甲基化分析用于鉴定pHGG、H3野生型和IDH野生型，它可能有助于指导其他分子检测{28401334；28966033；29763623}。三个分子亚组可以通过其独特的DNA甲基化谱或分子改变的富集来识别:pHGG RTK1, pHGG RTK2和pHGG MYCN。pHGG RTK1富集于PDGFRA扩增（约33%的病例），pHGG RTK2富集于EGFR扩增（约50%的病例）和TERT启动子突变（约64%的病例）{28401334}，pHGG MYCN富集于MYCN扩增（约50%的病例）{29539639；28401334}。与CMMRD或Lynch综合征相关的肿瘤通常是pHGG RTK1亚型。 见框2.10。 不相关 pHGG（H3野生型和IDH野生型）是一种侵袭性肿瘤，被认为是CNS WHO 4级。来自一个多机构系列的数据表明2年生存率为23.5%，中位总生存期(OS)为17.2个月{28966033}。pHGG MYCN的结局最差（中位OS：14个月），pHGG RTK1居中（中位OS：21个月），pHGG RTK2较好（中位OS：44个月）{28401334}。与成人高级别胶质瘤不同，血管内皮增生和/或坏死的结果无预后意义{31419298}。关于pHGG、H3野生型和IDH野生型潜在靶向改变的数据很少；PDGFRA和EGFR的复发性改变可能是此类改变中最常见的，但其预测能力尚未得到证实。超突变型肿瘤（最常见于CMMRD背景下）可能对免疫治疗有反应{29763623}（见结构性错配修复缺陷综合征章节）。 整理自《Central Nervous System Tumours: WHO Classification of Tumours》（2021，5th） ISBN-13: 978-9283245087 ISBN-10: 9283245083 |
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