  引言昏迷是脑上行激活系统或大脑皮质损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上常见的急危重症之一，主要表现为意识完全丧失，无自主活动，对外界刺激反应迟钝或丧失。许叔微提出“神昏”病名：“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠”，与意识障碍的证候表现相一致，王永炎对神昏程度作了相关阐述，其谓：“轻者，神思恍惚，迷蒙，嗜睡或昏睡；重者，昏迷或昏愦”。因此可将昏迷归属关联“神昏”一类，见于温病、中风等多种危重疾病。昏迷患者住院时间长于无意识障碍者，其病死率也显著高于无意识障碍者。因此临床上要注意及时对患者进行促醒治疗。    中医鼻疗法的概念及历史沿革目中医鼻疗法的概念 中医鼻疗法的概念有广义与狭义之分。广义中医鼻疗法是指将中药、中药制剂作用于鼻或针刺、贴敷、点按等刺激于鼻，通过直接、间接通路发挥全身或局部治疗作用的方法，以整个鼻部为作用部位，属于中医外治法范畴。狭义中医鼻疗法的作用部位仅仅局限在鼻腔，不包括鼻腔以外的部位。本文的中医鼻疗法以狭义为主。 中医鼻疗法的历史沿革广义鼻疗法的记载最早见于《五十二病方》，记载了外敷鲜鱼、盐治疗螟病鼻断的方法，狭义鼻疗法的最早记载则见于《养生方》中药布“窜鼻孔以热”。其后中医鼻疗法的理论逐步发展起来，《黄帝内经》奠定了中医鼻疗法的理论基础，并开创了取嚏法。中医鼻疗法曾广泛用于急危重症的救治，其对急症的治疗最早见于《伤寒杂病论》，提出寒湿头痛面黄而喘的患者，纳药鼻中，可通调肺气而愈。并载有“皂荚末吹鼻”“薤汁灌鼻”“雄鸡冠割血吹鼻”３则治“卒死”方。中医鼻疗法治疗急症在晋代已为常法，《肘后备急方》中记载了如葱黄心刺鼻治卒死等方法。   中医鼻疗法昏迷促醒的基础及作用机制鼻聚经络《理瀹骈文》曰：“纳鼻而传十二经”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅”“头为诸阳之会”，鼻位于头面前正中线，为多气多血之窍，在任、督二脉交汇处，任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，使鼻与全身经脉相通，同时足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经、手太阳小肠经、阳跷脉皆循行于鼻，因此可见鼻通过经络与全身相连。 鼻联五脏《玉机真藏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四旁……其不及，则令九窍不通”，若脾胃虚弱，气血生化不足，则鼻窍失养，鼻病易作。同时鼻部色泽的变化可帮助对脾胃病的判断：鼻居中央灌注脾胃，脾胃病者，色黄。鼻与心肺密切相关，《五脏别论》曰：“五气入于鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利”，心肺共同作用使鼻能够呼吸及辅助发音，当心肺之气虚损，清气难以上达鼻窍，则嗅觉障碍。“鼻属肺，其用属心”，淳于意曾用吹鼻方治疗心腹痛，鼻为肺之窍，吴师机提出“嚏法，泄肺者也”，对于肺气郁闭，嚏法可起治疗作用，开泻肺气。金水相生，鼻的呼吸功能依赖于肺肾协调作用，《素问·宣明五气》云：“五气为病……肾为欠为嚏”，肾气亏虚，摄纳无权，卫表不固，腠理疏松，发为鼻病。对于肾脏疾病，《冯氏锦囊秘录》云：“治肾病必先求之于肺”，鼻腔给药调畅肺气，恢复肺的宣发，可治疗水肿、小便不通等肾脏疾病。清气从鼻窍出入，有赖于肝胆的疏泄，肝气郁滞，鼻窍不通。肝病多为气病，通过鼻以加强肺的宣肃，气火得制，气机恢复正常。因此，人体五脏与鼻均有密切关系，中医鼻疗法可治疗全身疾病。 鼻通脑窍中医传统理论认为脑主七窍，鼻为七窍之一，人体最敏感的感知器官之一，为脑所支配，脑对鼻有调控作用，“脑为元神之府”，主调节，脑主宰鼻的功能，“耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑受其像而觉之”，通过脑调节鼻之功能。鼻与脑相通，《医林改错》曰：“鼻通于脑，所闻香臭归于脑”，《疮疡全书》云：“鼻在面中，为一身之血运，而鼻孔为肺之窍，其气上通于脑”，鼻腔给药后通过鼻⁃筋⁃脑途径作用于脑，起到对脑的治疗作用。 中医鼻疗法的功效与优势中医鼻疗法的功效《伤寒明理论》说：“真气昏乱，神识不清，神昏不知所以然”，痰、浊、火、瘀蒙蔽神窍，阴阳气血逆乱皆可导致患者昏迷。其病位主要在心和脑，“心者，神明之官，五脏出焉”，脑为髓海，元神之腑，至清之脏，不能容邪，二者共同主宰精神意识活动。诸脏病变，心脑受邪，神机失用。痰、浊、火、瘀上扰清窍，昏不识人。此病以邪实闭窍为主，治疗以开窍醒神为主要原则，后世医家在中医鼻疗法的功效上加以拓宽。 开窍醒神芳香走窜之品通达宣行，能入心窍，开窍启闭，苏醒神志。此类药物主要为麝香、冰片、苏合香、石菖蒲等。研究发现此类药物作用主要包括：对中枢神经系统有兴奋与抑制双向调节作用；调节血脑屏障(BBB)通透性，助药入脑；保护脑组织。黄丽对β⁃细辛醚(石菖蒲主要功效成分)、麝香酮(麝香主要功效成分)、冰片、苏合香的醒脑护脑功效进行研究，发现四者在病理睡眠情况下均可减少小鼠睡眠时间，具有明显的“醒脑”功效，同时，此类药的脑保护作用主要与对抗兴奋性氨基酸毒性、减少自由基生成、减轻脑细胞含水量、抑制神经细胞凋亡有关，但各有偏重，其中β⁃细辛醚的功效最为均衡。研究发现，芳香开窍中药雾化嗅吸可促进急性脑梗死意识障碍患者神志恢复。 活血化瘀常用的中药有川芎、丹参、三七、红花等。活血化瘀中药可改善血液流变性，抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、防血栓形成。研究发现川芎挥发油可改善血液流变性(全血黏度、血浆浓度、红细胞比容等)，维持血管稳定性，以及通过抗氧化、抑制炎性因子等作用抑制神经元凋亡。现代药理学认为，丹参可修复血管内皮细胞损伤，抑制血小板聚集，扩张血管，改善微循环以及抗炎，其主要有效成分丹参酮IIA为脂溶性，并广泛用于心脑血管疾病、肿瘤及感染性疾病的治疗。史亚军等认为丹红注射液(丹参、红花)活血化瘀，通脉舒络，是临床急症的常用药，常用于治疗心绞痛、脑梗死、脑出血等疾病，其有效分子均为小分子物质，可通过改变丹红制剂性质，鼻腔给药提高生物利用度。 辟秽祛痰吴昆认为“浊邪风涌而上，则清阳失位而倒置矣，故令人暴仆”，秽浊之邪易蒙蔽神窍，阻滞气血，导致脏腑功能失调，神机失常。治疗上应注重辟秽升清，“清阳升，浊阴降”，神机得复，气血得畅。中医鼻疗中最常用的此类药为藿香、远志等。藿香气味芳香，醒脾化湿、辟秽和中，具有抗病原微生物、保护胃肠道、抗炎、抗氧化、调节免疫力等作用，其复方如藿香正气散，常用于外感风寒、内伤寒湿证的治疗，醒脑注射液具有豁痰开窍、醒脑安神之功，用于中风昏迷的治疗。远志祛痰开窍，宁心安神，《本草经集注》云：“除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。其除了能镇静安神、祛痰止咳、抗炎，还可显著抑制神经细胞凋亡并促进神经细胞增殖分化，对于慢支、哮喘、痴呆等都有明显的疗效。 中医鼻疗法促醒相关研究实验研究对于中医鼻疗法促醒的实验研究较少，刘海弘予睡眠剥夺(SD)大鼠高、中、低剂量芳香开窍滴鼻剂(石菖蒲、冰片)滴鼻，发现芳香开窍滴鼻剂可改善大鼠疲倦程度，中剂量可提高学习能力，高剂量可改善运动协调性，每日滴鼻后大鼠脑电频率增快，波幅增大，脑中５⁃羟色胺(5⁃HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量增加，证实芳香开窍滴鼻剂有明显的醒脑、抗睡眠剥夺、减轻脑损伤作用。杨艺娇等将32只小鼠等分为配方一号(薄荷、白芷、栀子、冰片)组、配方二号(石菖蒲、冰片、肉桂、桂花)组、水蒸气组、空白组４组，实验发现配方一号、配方二号可显著缩短戊巴比妥诱导睡眠小鼠睡眠时间，有促醒作用。 临床研究吴漳益等收集脑损伤后昏迷患者60例，随机等量分为对照组和治疗组，在常规促醒治疗的基础上，治疗组予芳香开窍药混悬液(人工麝香∶石菖蒲∶冰片∶牛黄＝１:４:２:４)滴鼻，治疗１个月后发现治疗组的ＧＣＳ评分及脑血流速度明显优于对照组，证实芳香开窍药滴鼻有明显的促醒作用。宋建立等连续２个月予治疗组46例弥漫性轴索损伤昏迷患者在西医基础治疗的基础上冰香散(麝香１ｇ，冰片１ｇ研极细粉)气囊吹鼻，发现治疗组促醒有效率达80.4％，显著高于对照组的45.6％，治疗组多在2~3周后苏醒，对照组多在5~6周苏醒，且治疗组５项血液流变学指标(全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数和血小板聚集率)均较治疗前改善，对照组仅血浆黏度改善，说明冰香散吹鼻可促进患者意识恢复，缩短苏醒所需时间，并改善血液流变学指标。  总结与展望中医鼻疗法对昏迷患者的促醒治疗有一定优势，值得进一步发展，鼻腔给药因具有生物利用度高、起效快、使用方便等特点，受到了越来越多的关注。已有不少研究证明了中医鼻疗法对昏迷促醒的临床疗效，但其治疗机制尚处于研究阶段，且给药剂型种类较少，目前最常用的仍为滴鼻剂与喷／气雾剂，这可能与中药提取技术有待进一步发展有关，近些年来已研究出一些新型剂型，如微乳、脂质体等，这些新型剂型使药物性质更加稳定，可降低药物刺激性，但应用还不普遍。目前鼻腔给药需要解决的问题还很多，如如何降低鼻黏膜绒毛毒性，如何进一步提高鼻腔给药利用率及疗效等。只有进一步研究才能充分发挥中医鼻疗法在临床上的作用，为昏迷患者中医促醒治疗提供新的思路与方法。 参考文献王悦.中医鼻疗法对昏迷患者促醒治疗的研究进展[J].光明中医,2023,38(06):1211-1214. END |
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