主任说：前交叉韧带重建，这 5 个选择术前必须做好！

一台成功的前交叉韧带重建手术，事关患者将来能否恢复原先运动状态及生活质量。在实施手术之前医生首先需要对以下 5 个问题做出选择。

图片来源：Chambat P. ACL tear. Orthop Traumatol Surg Res. 2013. 99(1 Suppl): S43-52.

一、等长重建 OR 解剖重建？

经典的 ACL 重建理念为 Sapega 等最先提出的等长重建，即膝关节屈伸运动中移植物保持相对长度不变，从而降低移植物遭受的应力。

等长重建股骨定位点为「过顶位」，即采用经胫骨定位股骨骨道 (TT)。其追求韧带纤维的最佳等长点, 而非还原解剖止点。

图片来源：《坎贝尔骨科手术学（第 13 版，典藏版）—— 第 5 卷：运动医学及关节镜》

等长重建隧道定位相对固定，能有效控制膝关节前后向稳定性，最大限度地减少膝关节屈伸活动对移植物的牵拉,减少「雨刷效应」 引起的骨隧道扩大。

但此股骨侧定位点位置相对过高、过深，重建的韧带过于垂直，致使其对旋转稳定性控制效果欠佳，有研究结果显示该方法重建术后轴移试验阳性率高达 47.2%，并可继发半月板损伤，最终仍不可避免出现骨性关节炎。

继而 Yasuda 等根据韧带止点原有位置，提出解剖重建概念。

解剖重建是通过恢复 ACL 原先尺寸、位置和走行以最大限度恢复韧带原有解剖特点而进行的功能重建。

解剖重建不仅比非解剖重建更能增加膝关节的旋转稳定性，韧带的松弛度更好，而且可降低骨性关节炎的发生比例，越来越多地被医师们采用。

然而，由于不同 ACL 损伤的患者存在局部解剖结构、损伤模式及个人对功能的要求不同，选择何种重建方式要综合分析考虑。

Rahnemai-Azar AA, Sabzevari S, Irarrázaval S, Chao T, Fu FH. Anatomica Individualized ACL Reconstruction. Arch Bone Jt Surg. 2016. 4(4): 291-297.

二、单束重建 OR 双束重建？

单束解剖重建通常以髁间窝外侧嵴为参照，可以髁间分叉嵴为骨道中心进行定位，双束解剖重建通过 AMB 与 PLB 各中心点定位。

双束解剖重建更趋于还原 ACL 的天然结构。

单从解剖学角度而言，双束 ACL 重建更接近生理，能更紧密地再现膝关节的天然解剖结构和恢复可能的运动力学。

理论上似乎表明其可作为 ACL 重建的金标准。然而，临床随访结果却显示两种重建手段整体效果并无差异。

此外，双束重建需要建立 4 个骨隧道，对胫骨止点长度、髁间窝宽度均有一定适应证要求，且手术更为复杂，创伤更大，时间更长，因此对于双束重建的临床应用优势学者们仍存在争议。

在未形成定论之前，所有进行关节镜下 ACL 重建术的手术医生均需了解解剖双束 ACL 重建术的实施过程及注意要点，以期不断积累更多的循证医学证据。

图片来源：Rahnemai-Azar AA, Sabzevari S, Irarrázaval S, Chao T, Fu FH. Anatomica Individualized ACL Reconstruction. Arch Bone Jt Surg. 2016. 4(4): 291-297.

三、移植物选择自体肌腱 OR LARS 人工韧带？

ACL 重建的移植物主要包括自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带 3 大类。

同种异体肌腱具有手术创伤小、时间短、无供区并发症等优点，但是因疾病传播和免疫排斥反应等风险，临床应用受到一定限制。

早期采用的人工韧带也存在着一系列缺点，如诱发滑膜炎及后期松动等，目前已逐渐被淘汰，而自从 LARS 韧带问世后，人工韧带又越来越被关注。

LARS 人工韧带具有强度高、延展性小等特点，能避免供区并发症的问题。对比 LARS 人工韧带与自体腘绳肌腱重建 ACL 的疗效后，发现两者远期临床结果并无明显差异，而 LARS 人工韧带的早期功能评分则明显优于后者。

尽管 LARS 人工韧带是一种较为良好的移植物选择，但其必须尽量做到等长重建，因此对于技术经验有一定要求。

自体移植物包括腘绳肌腱，股四头肌腱，骨-髌腱-骨 (BPTB)，跟腱和髂胫束等。

其中应用自体 BPTB 重建前交叉韧带重建效果好，曾被认为是前交叉韧带重建的「金标准」，具有骨－骨愈合程度良好、韧带抗牵拉能力强、术后松弛和断裂率低等一系列优点。

但也因其伸膝力量受损，膝前痛、跪地痛，以及增加髌骨骨折、髌腱断裂、髌骨关节炎风险等显著缺点，近些年来使用率逐渐降低。

目前自体腘绳肌腱仍然是应用最广泛的自体移植物来源。研究指出腘绳肌腱是目前 ACL 重建最常用的移植物。

虽然腘绳肌腱取材方便，创伤小，力学性能尚可，但因其为纯软组织结构，对于愈合有一定影响，且离体后无血供，移植入关节内后在血管化及增生重塑前常常丧失一定的生物力学强度，且可能存在屈膝力弱、损伤隐神经等并发症。

当自体腘绳肌腱无法满足移植物尺寸需求时，临床上经常采用腓骨长肌腱作为肌腱的补充来源。然而，此处肌腱来源目前仍有争议，可能会引起踝关节疼痛、力弱等并发症。

移植物的选择需首先考虑患者的年龄、骨骼成熟度及活动水平等具体情况，同时需有文献证据支持。

选择移植物时可参照如下几个标准: 

• 选择合适的骨隧道点和走形；
• 若自体肌腱过小或取腱部位损伤，需要选择同种异体肌腱或人工韧带进行重建；
• 若采用自体腘绳肌腱进行关节镜下 ACL 重建术，肌腱直径宜大于 8 mm。

图片来源：Shen G, Xu Y, Dong Q, Zhou H, Yu C. Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction using LARS artificial ligament: a retrospective study. J Surg Res. 2012. 173(1): 75-82.

四、移植物固定是「板」OR「钉」？

目前，临床上采取的固定方式主要有三种：皮质悬吊固定、界面螺钉固定和横穿钉固定。

其中皮质悬吊固定由于采用带袢纽扣钢板，其具有固定强度高、操作方便简单的优点，但是也存在术后不利于腱骨愈合，且容易出现骨隧道扩大及「蹦极效应」和「雨刷效应」等并发症。

界面螺钉固定又可分为金属螺钉和生物可吸收材料螺钉。金属螺钉可与隧道扩大、脱落等相关，且不利于翻修，而可吸收生物螺钉固定时则很少出现并发症。

同时，后者组织相容性更好，术后常规影像学检查时没有金属伪影的产生，有利于临床评估术后膝关节功能的恢复情况。

正是由于生物可吸收材料固定方式有利于更好的连接骨悬吊固定，更能促进肌腱愈合，然而，也有研究指出，生物可吸收螺钉固定同样可出现骨隧道扩大及腱骨愈合等并发症，远期疗效并不确切，仍需进一步研究。

横穿钉固定的优点在于操作简单、节省手术时间、肌腱可与骨隧道全方位接触，减少微动效应，利于腱骨愈合，翻修较简单。

而不足之处在于肌腱移植物直径不能小于 7 mm，隧道内长度不能小于 2.5 cm，否则会增加固定失败风险。

当然，除此前述之外，临床上还存在门型钉固定、骨桥固定和骨栓肌腱结固定等固定方式，但实际应用极少，但均不具备临床推广性。

目前临床上并无推荐意见使用何种固定方式效果最佳，实际应用过程中需根据患者的特点进行个体化选择。

• 股骨侧的固定方式一般有悬吊钛板、界面钉、横穿钉等。
• 胫骨侧的固定方式一般有外口界面钉、内口界面钉加栓桩、悬吊钛板等。

有学者总结了近 4 万例患者的数据后发现：

• 股骨侧最常见的固定方式是悬吊钛板；
• 胫骨侧最常见的固定方式则为外口界面螺钉固定。

界面钉则主要用于 LARS 人工韧带，骨－腱－骨移植物以及 ACL 翻修手术。

胫骨侧对于短移植物，会采用内口界面钉联合栓桩的固定方式，而悬吊钛板则主要用于 ACL 全内重建手术。

图片来源：《坎贝尔骨科手术学（第 13 版，典藏版）—— 第 5 卷：运动医学及关节镜》

五、保残重建 OR 非保残重建？

传统的 ACL 重建术在术中彻底清除 ACL 残端，以获得良好的手术视野进行骨道的定位及手术操作。

随着手术技术及手术器械的更加成熟，部分学者提出了保留残端 ACL 重建术，以期获得更好的临床疗效。

在关节镜 ACL 重建术中用 4.5 mm 或者 5.0 mm 小钻制备胫骨隧道，其入口定位于胫骨残端止点足印中心，导针按照残端纤维方向走形，尽量减少对残端损伤，扩髓时以刚好钻透骨皮质为界，尽可能的减少对残端的损伤，彻底清理股骨端残余纤维，以充分暴露髁间窝顶部进行股骨隧道定位。

该方法移植物从胫骨隧道中心通过，被残端包绕，最大限度的保留残端中的本体感受器。

有学者认为 ACL 残端失去张力后可能会回缩形成「独眼畸形」，因此他们在移植物固定完成后，将残端进行牵引后与周围的滑膜一起缝合至移植物周围进行覆盖，该方法在保留残端的同时有效的避免了残端的回缩。

这些手术技术均可极大的保留胫骨残端，但均需清理股骨侧残端，以获得良好的手术视野，便于股骨隧道的定位。

研究表明保留 ACL 残端可以加速移植物韧带的再血管化，且有利于本体感觉恢复，还能一定程度阻止关节液流入间隙侵蚀骨质，减少滑液浸泡效应，有利于防止隧道扩大。

因此，在采用腘绳肌腱作为移植物来源时，最好采用保残重建的技术。

作者：Dr Chen

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