 证机析要
伤寒六七日，表里俱实者，应先解表再攻里，若表解而兼有里证，则当攻里。表邪不解，而反大下，正气益虚，脾阳受损，邪气内陷，入里化热，而致寒邪束表，阳气郁闭，上热下寒，虚实夹杂之证，清代高学山明确指出“此亦太阳误下之坏病”。 “寸脉沉迟”，为误下后表邪内陷，阳气郁而化热，郁热之极的表现。成无己认为：“大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。”清代沈目男认为：“故脉不至，斯非虚寒脉绝之比，即东垣谓下部无脉，木郁是也”，有医家提出“下部脉”是趺阳脉，但麻黄升麻汤所载证候与“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”之证不符，故趺阳脉之说欠妥。根据“脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨”之说，“下部脉”当为尺脉，“不至”当为阳气郁遏、不能外达所致，阴阳气不相顺接，故伴有“手足厥逆”。邪气内陷上焦，阳气郁积胸中，热盛肉腐化脓，故见咽喉不利，唾脓血。咽喉为上焦之门户，肺胃气机出入之通道，至于唾脓血部位在肺、胃或咽喉，历代医家也有争论。成无己认为是肺痿“在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾脓血也”；沈目南认为是喉痹“邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也”。脓血的来源虽各执一词，但均反映了上焦郁热、津液耗伤、热盛肉腐之病机。脾阳受损，下焦虚寒致“泄利不止”。该证复杂，用药过简势难兼顾，正如尤在泾所析：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故难治。” 方药解读 《伤寒论》中治疗上热下寒、寒热错杂的方剂，除了麻黄升麻汤外，还有栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等。通过“抓主证，析病机”在临证中辨别异同，在杂乱无章的主诉中找到主要证候群。针对相似的病机，不仅要识别共同点，更加关键的是要抓住鉴别点，同中求异，才能准确地遣方用药。具体到麻黄升麻汤证，除了上热下寒、寒热错杂的共同点外，与其他方证的主要鉴别点就在于其有“寒邪闭郁阳气”的病机特点，要重点关注如新感外邪、恶寒畏寒、无汗少汗等证候群，才能做到有的放矢，取得良效。 麻黄升麻汤证有以下特点：首先，以寒邪束表、阳气郁闭为主，方以麻黄配升麻为君，剂量最重，麻黄用至二两半，一散一升，共奏发越郁阳之功，使“火郁发之”，方后注“汗出愈”，亦可佐证寒邪郁闭为主要病机，得汗出则错杂之邪尽解。其次，以方测证，本证当上热甚而下寒微，方中大队清热养阴、解毒利咽之品，如升麻、石膏、知母、黄芩、当归、天冬、玉竹、白芍等，尤以升麻、当归剂量为重，均用至一两一分；而温中健脾药味少且剂量小，干姜、白术、茯苓仅用六株。再次，升麻为本方特色用药，既能发散郁热，又能解毒利咽，仲景用于阳郁化热之“咽喉痛、吐脓血”。现代药理研究表明，其能有效抑制金黄色葡萄球菌等，具有解热、消炎、镇痛作用，为治疗咽喉要药。 麻黄升麻汤体现了仲景“合方辨证”“合方治疑难”的证治思路，将药物组成总结为：麻黄升麻白虎桂，白玉苓姜芩天归。麻黄合石膏宗“越婢汤”发越郁阳、宣清并用；升麻、石膏、知母、黄芩宗“白虎汤”清上焦肺胃之热、解毒利咽；桂枝合芍药寓“桂枝汤”调和营卫、助麻黄解表散寒；干姜、白术、茯苓、甘草合为“理中汤”温中健脾、祛寒化饮；玉竹、天冬、当归滋阴润肺养血，兼防发越之弊，整方宣、清、温、补合用，共奏发越郁阳、解表散寒、清上温下、调和营卫之功，则寒热错杂可解也。 |
