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甲状腺母细胞瘤是新进得以认识的甲状腺肿瘤，其定义是指存在原始多谱系成分，具体如不成熟甲状腺上皮、常伴横纹肌母细胞分化的梭形间质增生、神经上皮性母细胞成分。这一病种主要包括了此前称为甲状腺恶性畸胎瘤的情况，但也包括了不满足恶性畸胎瘤诊断标准的其他多谱系恶性病变。最近在这一肿瘤的原始谱系中发现了DICER1的热点区频发突变，因此将甲状腺母细胞瘤定义为独特病种。 推荐阅读 病理医师、病理技师、病理学教师、甲乳外科医师，肿瘤科医师，放疗科医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 甲状腺母细胞瘤是第五版内分泌肿瘤世界卫生组织分类中新纳入的特殊甲状腺恶性肿瘤。此前该肿瘤大部分被视为甲状腺恶性畸胎瘤。不过，因为认识到该肿瘤包括了一组独特的原始多谱系成分，具体如不成熟甲状腺上皮、未分化或横纹肌母细胞样梭形细胞增生、神经上皮性母细胞（blastema），且有DICER1热点区频发突变，因此目前将其视为单独的病种。 甲状腺母细胞瘤是一种侵袭性肿瘤，可导致约50%的患者死亡，因此将其与组织学特征重叠、或也具有DICER1突变的其他肿瘤鉴别开非常重要。美国Johns Hopkins大学医学院病理专家Rooper在《Adv Anat Pathol》杂志发表文献，详尽介绍了甲状腺母细胞瘤这一新认识、且有分子定义病种的背景、临床病理特征、分子机制和鉴别诊断。为帮助大家更好的了解相关问题，并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。 甲状腺母细胞瘤的由来 甲状腺母细胞瘤此前大部分归为甲状腺恶性畸胎瘤。以往认为甲状腺畸胎瘤罕见，但类似女性生殖道及其他性腺外畸胎瘤一样，也的确可以发生。与其他部位的畸胎瘤一样，甲状腺畸胎瘤的定义是指存在所有三个胚层（即内胚层、外胚层、中胚层）成分。甲状腺畸胎瘤的分级方案也是根据卵巢和骶尾部畸胎瘤分期方案调整而来，即根据不成熟神经上皮成分的数量而分为良性、不成熟性、恶性三种情况。按照这一分级方案，恶性畸胎瘤需至少有4个以上低倍视野的不成熟神经上皮组织。 不过，甲状腺畸胎瘤的确有某些独特之处：其不同分级与年龄分组一致，即良性和不成熟性畸胎瘤几乎总是发生于婴儿和低龄儿童，而恶性畸胎瘤发生于青少年和成人；此外，甲状腺恶性畸胎瘤绝不会伴有其他类型生殖细胞肿瘤，且并无睾丸畸胎瘤和部分其他部位畸胎瘤中存在的12p等臂染色体（isochromosome）。这些特点不由得使人考虑到，甲状腺恶性畸胎瘤可能不是真正的生殖细胞肿瘤，且可能完全不同于甲状腺良性畸胎瘤和不成熟性畸胎瘤。 近年来，分子检测的进步已经可以对甲状腺良性/不成熟性畸胎瘤和甲状腺恶性畸胎瘤做出更为精确的区分，且结合后者与原始恶性病变有部分重叠，已重新将其归为甲状腺母细胞瘤。本文原作者所在单位就曾在4例最初诊断为甲状腺恶性畸胎瘤的病例中检出了DICER1热点区突变，但在2例甲状腺良性畸胎瘤、1例甲状腺不成熟性畸胎瘤中并未见相似分子特点。还有2例恶性肿瘤的确也满足甲状腺恶性畸胎瘤的经典定义，即不成熟神经上皮组织的数量超过了4个低倍视野，但这2例主要是上皮和间质成分，仅散在母细胞成分。根据上述特殊遗传学特点和组织学谱系的扩展，本文原作者提出这类原始的多谱系恶性肿瘤属于体细胞性恶性肿瘤，应单独进行分类。 与本文原作者所述几乎同时，也有研究报道了3例主要为原始间质成分、伴少许上皮成分和母细胞成分的甲状腺恶性肿瘤，其中2例可进行测序且也发现了DICER1突变。他们也认为该例肿瘤并非真正的畸胎瘤，且提出最好将其归为甲状腺母细胞瘤。此前还有2例具有类似组织学特征和DICER1突变的病例报道，但分别报告为甲状腺恶性畸胎瘤和癌肉瘤，其实可能也是与甲状腺母细胞瘤相同的病变。 鉴于上述情况，第五版内分泌肿瘤世界卫生组织分类方案中将甲状腺母细胞瘤纳入为单独病种，甲状腺畸胎瘤则仅限于良性和不成熟性。关于本文前述8个病例的更多信息，请移步原文。 甲状腺母细胞瘤的组织学特征 甲状腺母细胞瘤是指存在原始的多谱系成分，包括甲状腺滤泡上皮、梭形间质成分、神经上皮性母细胞。甲状腺上皮表现为小而不成熟的滤泡，伴少许胶质；可呈融合的微筛状生长。滤泡为立方状至柱状细胞构成，胞质稀少。透明至嗜酸性，细胞核均一、卵圆形。部分区域可混有母细胞性菊型团。梭形间质成分为未分化梭形细胞在少量黏液样至纤维性间质中富于细胞的增生，上皮周围偶见间质致密。梭形间质成分常表现为横纹肌母细胞分化，即有数量不等的条纹状嗜酸性胞质、偶见显著的带状细胞，但这并非诊断所必需。梭形间质细胞也可转化为小圆细胞型母细胞。母细胞成分为成片的胞质稀少、细胞核大而深染的胚胎性细胞。母细胞成分常有显著的神经上皮分化，伴程度不等的神经纤维性间质和菊型团形成。尽管所有成分中都可能出现核分裂和坏死，但在母细胞成分中表现最为弥漫。
图1. 甲状腺母细胞瘤，含有不成熟甲状腺滤泡、伴少量胶质成分（A），具体表现为融合生长及微筛状构型（B）甲状腺母细胞瘤中的滤泡细胞为立方状至柱状，胞质透明至嗜酸性，细胞核均一（C），可伴有染色质更为深染的母细胞成分（D）。
图2. 甲状腺母细胞瘤中的间质成分，其中有位于黏液样至纤维性间质中的未分化梭形细胞（A）；这类成分一般常见横纹肌母细胞分化，可自散在条纹状嗜酸性胞质（B）、至胖梭形带状细胞不等（C）；梭形细胞还可与小圆细胞型母细胞成分混杂在一起（D）。
图3. 具有显著母细胞成分的甲状腺母细胞瘤，本例主要为片状的胚胎性小圆细胞，细胞核深染（A）。母细胞成分常见显著的神经上皮分化，如神经纤维性间质（B，图中央）、明确的菊型团（C）。母细胞成分是所有甲状腺母细胞成分中最显著恶性表现者，常见核分裂、凋亡和坏死（D）。 前述报道的8个病例中，有7例可见不同比例的存在上述所有三种成分，1例为活检而主要表现为母细胞成分。甲状腺母细胞瘤可包括多种分化型组织成分和原始成分，但这并非其诊断所必需，并且这也是此前将其归为畸胎瘤的原因。文献中报道的病例还有鳞状上皮、软骨、成熟胶质组织、视网膜色素上皮、平滑肌。
图4. 甲状腺母细胞瘤还可存在其他成分，如胎儿型鳞状上皮（A）、不成熟软骨（B）、成熟胶质成分（C）、视网膜色素上皮（D），这也是此前将其归为恶性畸胎瘤的原因之一。 未完待续 参考文献 Rooper LM. From Malignant Thyroid Teratoma to Thyroblastoma: Evolution of a Newly-recognized DICER1 -associated Malignancy.Adv Anat Pathol. 2023;30(2):136-145. doi:10.1097/PAP.0000000000000364
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