|
血液病约半数以上的患者以发热起病，且发热可出现在血液病的任何阶段，患者多为低热或中度发热，少有寒战，出汗较多。若合并其他病邪侵袭，则可出现高热伴畏寒多汗。血液病低热一般多为内伤发热，治疗内伤发热应根据不同的证侯、病机而采用有针对性的治法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配以清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，正如《景岳全书·火证》所说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主，而酌兼乎补。”切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热，若用发散剂则易于耗气伤阴，用苦寒剂则易伤败脾胃以及化燥伤阴，而使病情缠绵或加重。 由内伤所致的虚热，李东垣称之为“阴火”，《脾胃论》云：“脾胃气衰，元气不足，而阴火独盛。”针对此类发热，李东垣提出“惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”，其创立的补中益气汤与升阳散火汤为李东垣治内伤发热经典方剂，临床常用于治疗非感染性不明原因发热。从组方所体现的治法来看，补中益气汤与升阳散火汤主要区别在于补中益气汤是以补中为主，升阳、泻阴火为佐；升阳散火汤是以升阳为主，补中、泻阴火为佐。从病机分析，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚而不得升浮，升阳散火汤证的主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达。从病症表现看，补中益气汤方证症状表现于周身表里，中气下陷，以小腹坠胀、周身发热为辨证要点；而升阳散火汤证症状主要表现在四肢和肌表，脾胃气虚程度较轻，胃阳被寒抑遏，而成火郁，以四肢发烫（自觉发烫，扪之未必烫）为辨证要点。 案一 张某，男，47岁，因周身乏力伴间断性发热3个月来诊。患者曾被诊断为急性淋巴细胞白血病，予VDCP方案（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、泼尼松）化疗后复查骨髓结果为ALL-CR，提示化疗效果良好。刻下：患者周身乏力，间断性发热，体温最高38.3℃，以早晨、上午明显，周身乏力，稍劳则心悸气短，恶寒不著，时有口干，纳差。既往便秘，4~5日一行。舌淡红，少苔，脉弦细数无力。 诊断：发热（气阴两虚）。 治则：益气滋阴。方用补中益气汤合理阴煎加减： 太子参20g，黄芪15g，柴胡10g，当归12g，生白术90g，升麻6g，陈皮10g，熟地黄30g，炙甘草12g，大黄10g，干姜10g，肉桂6g。5剂，水煎服，每日1剂。 二诊：患者诉发热程度较前减轻，夜间已无明显发热，大便已行，稍干，乏力、气短症状较前好转，脉舌同前，余证同上。方仍用补中益气汤合理阴煎加减，嘱继服14剂，药后患者发热症状已不明显。 按 化疗为现代治疗急性白血病最基本和主要的方法，但化疗往往损伤肝脾肾，使阴阳气血、脏腑功能失调，致使邪衰正虚，气、血、津、液均有不同程度的损伤，出现骨髓抑制，以致出现贫血、发热、出血等症。补中益气汤是为饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚、清阳不升之证而设。李东垣在其《内外伤辨》中曰：“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”理阴煎出自于《景岳全书》，“又凡真阴不足，或素多劳倦之辈。因而忽感寒邪，不能解散，或发热，或头身疼痛，或面赤舌焦，或虽渴而不喜冷饮，或背心肢体畏寒，但脉见无力者……宜速用此加减，以温补阴分，托散表邪。”患者为白血病，加之化疗，损伤气血，暗耗真阴，以致发热、乏力，故用补中益气汤合理阴煎加减治疗。 案二 患者，女性，68岁，因周身乏力伴间断性低热半年余来诊。于2016年9月在某医院被诊断为骨髓增生异常综合征，予以沙利度胺、复方皂矾丸、羟基脲、干扰素等治疗，间断予以同型血输注。患者中度贫血貌，诉周身乏力，四肢倦怠烦热，触之腹部肌肤灼热，体温最高37.5℃，时有头晕、头痛，大便稍干。舌质淡胖，苔薄白，脉弦细数。 诊断：火郁证。 治法：火郁发之。方用升阳散火汤加减： 党参20g，柴胡15g，葛根30g，升麻10g，羌活15g，独活15g，白芍12g，防风12g，白花蛇舌草15g，鸡血藤20g，丹参20g，大黄10g，炙甘草12g。7剂，水煎服，每日1剂。 二诊：患者诉肌肤灼热症状有所好转，方仍用升阳散火汤加减，20余剂后患者肌肤灼热症状已不明显。 按 升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之”。此方也载于《脾胃论》中，在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。 升阳散火汤主治“郁火”，但火如何郁？郁火由何而得？众说不一。张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火由寒邪郁遏阳气所致。张秉成在《成方便读》中指出：“此方治外来之火，郁于表分，而不得解散者。”认为郁火由外来之火，郁于表分所致。从李东垣的《内外伤辨惑论》原文分析，本证成因为“血虚”“热伏地中”“郁遏阳气于脾土之中”，为内伤而非外感，为内虚而非邪实。况从方名分析，升阳在前，散火在后，所治为火证，治法为散，散火的手段是升阳，也就是说，通过升阳以达散火之效。那么血虚为何会使阳气郁于脾土？“气主煦之，血主濡之”，血濡润脏腑肢体百骸，血能载气，血多自然载的气就多，血少载的气就少，故血虚则阳气外浮，这个时候如果外形受寒、内体饮冷，阳气就容易被郁，轻者郁于脾土，重者郁于筋节骨髓而为病。郁于脾土当升散，郁于筋节骨髓当然也应该升，所以张仲景用于治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”的桂芍知母汤，也用了防风以升散，只是郁得更深，更容易化热，所以另加知母清热。由此可见，李东垣也是传承于仲景！升阳散火汤方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所载：“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时佐用人参、炙甘草，甘温以补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设，佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍，《汤液本草》云其“气微寒，味酸而苦，气薄味厚，阴也，降也”“能停诸湿而益津液”“补中焦之药”，对诸风药升浮之功有佐治之效，对人参补血虚之功有佐助之用。（徐文江 河北省廊坊市中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
|
|
