玫瑰痤疮的诊疗（治疗/实用总结二）

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玫瑰痤疮

一～四：定义及流行病学/病因及发病机制/临床表现/诊断及鉴别诊断（见上篇）

五：治疗：

目的：缓解或消除症状、减少及减轻复发。

（一）患者教育：

教育目的是让患者简单明了的知道所患的疾病（病因/诱因/发病机制/表现/治疗）有助于治疗减少或减轻复发。

若只阵发性潮红反复发作，一般不需药物治疗，只需改善生活方式、减少刺激因素、科学护肤就可有效控制：①常见刺激因素：饮酒、辛辣食物、某些药物、低质量睡眠、高强度运动、情绪压力、某些护肤产品、紫外线暴露、冷热温度刺激等。②皮肤护理：物理措施防晒（打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子）皮损基本控制后可试用配方精简、以无机性遮光剂为主防晒霜。不用过热或过冷的水洗脸、采用手指而非洗脸巾等清洁面部、减少面部局部按摩及摩擦动作，避免过度清洁。避免使用“三无”护肤品，慎用隔离霜及彩妆，选择刺激性低、适合自己的护肤品，建议护肤简单化如面部干燥者仅外用保湿护肤品。

（二）局部治疗：

1. 修复和维持皮肤屏障功能：

皮肤屏障受损是重要诱因，也是致皮肤敏感症状原因，故修复皮肤屏障是基础治疗。含神经酰胺、透明质酸、Ca2+等对皮肤屏障具有修复作用功效性护肤品，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红，各类患者均可用。

2. 外用药物治疗：
（1）抗微生物类外用制剂：

甲硝唑：有杀灭毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化作用，外用对丘疹、脓疱有较好疗效，对红斑也有一定效果，对血管扩张无效。常用0.75%乳膏/凝胶，每日1 /2次，一般需要数周起效。

克林霉素或红霉素：常用剂型为乳膏或凝胶，常用浓度为0.3％和1％；红霉素为乳膏剂型，常用浓度为2%。两药均对丘疹、脓疱有一定疗效，对红斑和毛细血管扩张效果欠佳，每日1 - 2次，可用于丘疹、脓疱二线治疗。

伊维菌素：1%伊维菌素乳膏是较新药，可抗毛囊蠕形螨，对丘疹、脓疱有较好疗效，但对毛细血管扩张无效。国内暂无上市。

（2）壬二酸：减少 KLK5 和抗菌肽表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤疮丘疹、脓疱。常用浓度为 10%、15%或 20%的乳膏或凝胶，每日2次，少部分用药初期有瘙痒、灼热和刺痛感，但一般轻微且短暂。国内暂无上市。

（3）过氧化苯甲酰：因有抗微生物作用而用于治疗，但有红斑、鳞屑及局部瘙痒等常见不良反应，玫瑰痤疮者皮肤敏感性增加，该药仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型者，点涂于皮损处。

（4）外用缩血管药物：α 肾上腺素能受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收缩血管，从而减少面中部持续性红斑，但对已扩张的毛细血管及丘疹、脓疱无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制，且当存在丘疹脓疱时，用溴莫尼定治疗红斑可能无效。国外常用0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶每日1次。不良反应包括反弹性红斑/潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。另一种盐酸羟甲唑啉可通过收缩血管周围平滑肌而达到收缩血管的作用，并有一定抗炎作用，2017年美国FDA批准1％盐酸羟甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤疮持续性红斑治疗。目前国内无0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶及1％盐酸羟甲唑啉乳膏上市。
（5）水杨酸：有角质促成、角质溶解、杀菌和抑菌等作用，对玫瑰痤疮的丘疹和脓疱有效。因不同浓度水杨酸作用和不良反应存在差异，需医生指导下使用。

3. 眼部局部用药：包括抗生素眼膏/滴眼液（如四环素类滴眼液或阿奇霉素滴眼液），必要时可予以免疫抑制剂滴眼液（如环孢素滴眼液）；蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗，包括局部外用甲硝唑等；并发干眼时，需给予人工泪液及抗炎治疗。症状严重者需转眼科诊治。

（三）系统治疗：
1. 抗微生物制剂：
（1）抗生素：是玫瑰痤疮丘疹脓疱的一线系统治疗。美国FDA批准40 mg/d多西环素缓释剂用于治疗玫瑰痤疮，该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用，最大程度避免了用抗生素导致的菌群失调和细菌耐药。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等不良反应。由于国内没有40 mg的多西环素剂型，故推荐多西环素50 mg或100 mg每晚1次，或米诺环素50 mg或100 mg每晚1次，疗程8 ~ 12周。于 8 岁以下及四环素类抗生素不耐受或有用药禁忌者选用大环内酯类抗生素如：克拉霉素0.5 g，每日分1 ~ 2次服用，或阿奇霉素0.25 g每日1次。
（2）抗厌氧菌类药物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作为玫瑰痤疮的二线用药。常用 200 mg 每日 2 ~ 3 次，疗程 4 周左右。可有胃肠道反应，偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。
2. 异维A酸：具有抗基质金属蛋白酶及抑制炎症细胞因子作用，增生肥大型首选系统治疗及丘疹脓疱型在其他治疗效果不佳的二线选择。常用10 ~ 20 mg/d，疗程一般12 ~ 16周。不良反应可能会出现皮肤、口唇干燥，引起红斑、阵发性潮红加重等，须配合用保湿润肤制剂及润唇膏等，减少皮肤干燥、唇炎等不良反应。注意致畸以及对肝功能和血脂。的影响。异维 A 酸不可与四环素类药物同时使用。

3. 羟氯喹：一种喹啉类抗疟药，还具有抗炎、免疫调节作用、减少红细胞沉积及抑制血小板聚集和黏附发挥抗凝作用。羟氯喹通过抑制 LL⁃37诱导激活的肥大细胞，减少炎症因子的释放，对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。0.1 ~ 0.2 g每日2次，疗程8 ~ 16周，视病情酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月，建议行眼底检查，以排除视网膜病变。

（四）光电等物理治疗：

病情稳定状态下可采用适当光电治疗来改善炎症状态，减少扩张的毛细血管及增生肥大皮损。由于光电治疗操作参数很难统一，不同操作医生有不同治疗思路，建议谨慎使用光电治疗。建议予一定疗程药物治疗后明确处于稳定状态，由皮肤科医生进行相关治疗操作。另外需要注意避免频繁的光电治疗。

（五）手术疗法：
单纯以毛细血管扩张或赘生物损害为主时药物很难奏效，酌情手术疗法。

1. 划痕及切割术：适用于毛细血管扩张及较小的赘生物损害。手术时需据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。左手食指、拇指固定鼻部，右手持刀在鼻部皮肤作“十字”形划破，每划10 ~ 15次，用纱布压迫止血1次，当创面出现无数个丝状乳头宛如杨梅时，划破即停止，术毕加压包扎 1周。术后疗效不满意，间隔 3 ～ 6 个月行第 2 次手术。② 切削术及切除术：对单一或数个较大赘生物，需采用切削术或切除术治疗。

（六）注射疗法：
A型肉毒毒素是一种神经毒性蛋白，可通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱、神经肽，减轻玫瑰痤疮的红斑、阵发性潮红等症状。同时，A型肉毒毒素还可以抑制肥大细胞脱颗粒，减轻炎症反应。通常，在红斑区域进行皮内注射，注射点位间隔1 cm，剂量0.5 ~ 1.0 U。主要不良反应：轻微的疼痛和局部淤血，可自行恢复。A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的方案目前缺乏统一标准，各报道的剂量、疗程、注射方式都不尽相同。疗效维持时长因人而异，据患者意愿与期望值决定疗程长短。

（八）不同皮损的治疗方案选择：

1. 持续性红斑：
（1）轻度持续性红斑：无需特殊药物治疗，只需修复皮肤屏障，做好防晒，稳定情绪等。
（2）中重度持续性红斑：口服抗微生物类药物（如多西环素或米诺环素）、羟氯喹等对红斑消退有一定作用。配合使用修复皮肤屏障保湿类护肤品，严重者可使用 0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶（可能出现红斑加重的情况）。在皮损稳定期，可考虑使用 IPL、PDL 或 Nd：YAG 激光治疗毛细血管扩张，从而达到减轻红斑的作用。射频修复治疗也可用于非肿胀型玫瑰痤疮的红斑治疗，具有较好的疗效。伴有明显肿胀、灼热的患者，可选用LED红黄光治疗缓解肿胀。

（3）持续性红斑伴明显阵发性潮红或灼热：对中重度红斑伴有明显潮红、灼热感强烈者，除了上述治疗外考虑服用卡维地洛。有明显焦躁、忧郁、失眠者在心理科或精神科医生指导下短期服用抗抑郁药物。而对局部与系统治疗无效者，考虑用A型肉毒毒素于红斑区域行皮内注射。

2. 丘疹、脓疱：
（1）轻度丘疹、脓疱：外用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、红霉素或伊维菌素制剂。治疗评估在8 ~ 12周后进行。如果已达到疗效，可继续使用外用药物维持治疗达到期望疗效。如治疗效果不佳，可考虑联合系统抗生素和/或羟氯喹治疗。
（2）中重度丘疹、脓疱：首选口服多西环素或米诺环素或联合口服羟氯喹，次选口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。若上述药物口服4 ~ 8周效果不佳，考虑改用口服异维A酸治疗。可配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素、克林霉素、红霉素或水杨酸等外用制剂。

3. 毛细血管扩张：在丘疹脓疱或红斑的炎症控制较稳定情况下选择使用 IPL、PDL 或 Nd：YAG激光治疗毛细血管扩张，但治疗可能会诱发或加重玫瑰痤疮的红斑、丘疹或脓疱。

4. 增生肥大：首选口服异维A酸胶囊。对伴丘疹、脓疱者，可同时口服克拉霉素等抗微生物药物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素乳膏、克林霉素或红霉素等外用制剂。对伴有毛细血管扩张者，可使用PDL、长脉宽Nd：YAG 激光、IPL 或外科划痕术。对形成结节状肥大者，可使用 CO2激光、铒激光治疗或外科切削术及切除术。
5. 眼部症状：多数伴眼部症状的玫瑰痤疮者，系统治疗缓解皮肤症状的同时，眼部症状也会相应缓解，亦可配合环孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。并发明显干眼症状，给予优质人工泪液；睑板腺相关角膜结膜病变时专科医生指导下治疗。

西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰（2024年1月5日）