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颈椎 关节突关节病
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定义The cervical facet joints have long been identified as a potential pain generator for neck pain. The facet joints are located in the posterior portion of the cervical spine and the paired synovial joints articulate between adjacent vertebrae. The coronal oblique orientation of the joints allows greater flexion, extension, and lateral bending of the cervical spine. Cervical facet joint arthropathy is mostly degenerative in nature, although facet joint mediated pain can occur secondary to trauma, acceleration-deceleration injury such as whiplash, or following prior fusion surgery due to adjacent segmental changes. 长期以来，颈椎关节突小关节被认为是颈痛的主要来源。关节突小关节位于椎体的后部，属于滑膜关节，其外包绕着结缔组织关节囊，其内有脂肪组织垫与纤维半月板。与胸椎腰椎一样，成对的滑膜关节在相邻的椎体间以两个上关节突关节与两个下关节突关节相连接形成关节。
小关节突关节呈叠瓦式，使得颈椎能够更大幅度地屈伸和侧向弯曲。伸直与侧屈时，颈椎关节突关节闭合；前屈时，关节突关节张开。 颈椎小关节病变大多数是退行性的，尽管小关节相关疼痛也可能由创伤、加速-减速损伤如鞭击伤，或之前相邻节段融合手术后引起。 In the case of chronic axial neck pain, the facet joints have been reported to be the primary pain generator in about 25% to 66% of cases.1 In patients with chronic facet-mediated pain, 58% to 88% of patients complained of associated headaches.2-4 Cervical facet joint arthropathy increases with age and in cadaveric studies, the C4-5 level was found to be most frequently affected followed by C3-4, C2-3, C5-6, and C6-7.5 The findings of facet joint arthropathy have been shown to be independent of race and gender.6 However, based on the most clinically affected segments diagnosed by diagnostic blocks, the C2-3 and C5-6 joints were shown to be most commonly affected.2,4,7 In patients who complain of posterior headaches following a whiplash injury, the C2-3 joint has been estimated to be the pain generator in 50% to 53% 轴性颈痛（Axial neck pain）是一个非常常见的症状，报道大概人群75%以上的人一生中经历过颈痛。在慢性轴性颈痛患者中，因小关节病导致的疼痛约占到25%-66%。在慢性小关节相关疼痛患者中，58%到88%的患者抱怨伴随的头痛。 颈椎小关节病变与年龄增长有关，在尸体研究中，C4-5水平受影响最频繁，其次是C3-4、C2-3、C5-6和C6-7。研究发现小关节病变与种族和性别无关，但通过对临床受影响节段进行神经阻滞诊断，提示C2-3和C5-6关节最常受影响。 在因鞭击伤后出现后枕痛的患者中，C2-3关节被认为是疼痛源，约占患者的50%到53%。而在创伤后，C5-6关节被认为是最常受影响的节段。
关节囊（囊性韧带）被动地维持关节突关节的稳定性。关节囊是富神经支配的结构。可起本体感觉或位置觉感受器的作用，并可通过机械感受器感受运动与压力，通过痛觉纤维（痛觉感受器）感受疼痛。颈椎的本体感觉较腰椎更精细，主要因为关节突关节的关节囊上存在更高密度的本体感受器。 症状由于小关节突关节病变诱发疼痛的患者通常表现为逐渐疼痛症状加重，其与急性疼痛完全不同。唯一的例外是挥鞭伤。 患者通常有单侧的轴性颈痛，不会向肩膀放射。 原发的关节介导疼痛患者通常不会出现肌力减退、麻木或其他神经症状，但如果同时存在神经根损伤，这些症状可能会出现。 疼痛可能会在颈椎伸展和轴向旋转时加重。颈椎关节病引起的疼痛传导模式可以通过在无症状个体中对关节进行有害刺激试验进行诱发，并随后通过诊断性神经阻滞进行验证。颈椎小关节突关节的疼痛传导模式如下图所示。
体格检查尽管已经证实椎旁肌压痛与颈椎关节介导的疼痛最相关，但是在进行颈椎关节介导疼痛的体格检查时，结果常常不一致。除了触诊外，检查通常还包括活动度检测、节段分析和神经学检查，以排除神经功能障碍。 ☆ 点状触痛可能会伴有随颈椎伸展和轴向旋转加重症状以及颈椎活动度减少等阳性体征。 可以让患者仰卧位进行关节体格检查。在枕骨下方的第一个突起，可以触及C2棘突；而C7棘突是最大和最易触及的，相对于可移动的C6棘突，是固定的。小关节突关节可以触摸到，呈硬骨性肿块，位于棘突的外侧约1.3至2.5厘米处。除非同时存在颈椎间盘或神经根疾病，否则神经学检查的结果通常是正常的。 功能限制患者颈部活动受限僵硬，特别在颈椎伸展和旋转时（关节受力增加）感到困难，这种症状通常是由于颈椎肌肉的痉挛引起的。由于痉挛紧张的肌肉对颈椎的运动产生限制，患者在各个方向上的活动范围都可能受到影响。 颈后部有固定压痛点，颈部活动时有小关节弹响声，颈部可触及条索状、结节状、粘连增厚点； 患者可能诉说由于头部转动能力下降而无法开车，并且可能影响到日常生活和工作任务中需要旋转颈椎的各种活动。 诊断研究除了病史和体格检查外，用于诊断颈椎关节介导疼痛的金标准是荧光透视引导下的背根内侧支神经阻滞。 理论上，通过在背根内侧支神经周围注射局部麻醉剂来缓解疼痛可以确认诊断，这些分支为颈椎关节提供痛觉纤维。然而，对于何种情况下认定为阳性阻滞以及是否应该使用不同持续时间的麻醉剂进行单次或比较试验，还没有达成共识。据报道，单次阻滞的假阳性率在27%至63%左右，因此有些人主张进行对照试验，但这在脊柱介入领域仍存在争议。 对于颈椎关节的影像学检查包括常规X线、CT和MRI。 X线片显示：生理屈度变直，颈椎前凸减少或消失或反屈线，或椎间隙后缘增宽，椎体可侧方移位。X线侧位片显示双边影。 关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉毗邻。上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突构成关节突关节。若发生病变，可见关节间隙模糊，关节面粗糙、硬化，关节突关节间隙狭窄(2mm)和边缘骨刺。关节突关节半脱位多与椎体滑脱并存，侧位片上显示上关节突与上位椎体后缘重叠，关节间隙宽窄不一。
已经证实，椎间盘退变在颈椎关节病变发展之前就已经存在。Panjabi MM的研究发现：脊椎椎间盘退变，椎间高度的减低，引起椎间关节承受的压力显著递增可导致椎间关节的退变。同时因颈椎屈、伸运动支点部位的改变会引起关节突关节易发生严重损伤，是引起颈椎椎间关节退行性变的主要原因之一。反之也有些报道提示：椎间关节的退变可导致椎间盘病变的可能。Farfan 提出，颈椎关节突关节的不对称可导致关节突关节角大的一侧抵抗椎间剪力的降低，从而容易造成该侧纤维环损伤，至椎间盘病变。其因果关系目前尚存在争议。 对于进行颈椎影像学检查的颈痛患者的人群研究显示，在20至65岁的男性和女性中，颈痛与颈椎关节病变之间没有明显的相关性。CT和MRI的影像学结果也无法预测颈椎关节阻滞和射频神经阻滞的成功率。 利用单光子发射计算机断层扫描（SPECT）进行骨扫描，已经在预测腰椎的关节注射疗效方面取得良好反应，尽管目前在颈椎或腰椎方面的临床应用并不常见。 治疗初始基础治疗主要侧重于教育、使用非类固醇抗炎药物、局部药膏、冰敷、伸展运动、活动调节以及避免加剧疼痛的活动。 可以考虑短期（最多72小时）使用软颈圈，虽然很少用到。 此外还可以考虑软组织按摩作为辅助疗法。 目前没有针对已经通过诊断性注射确诊了关节病介导颈痛患者的保守治疗疗效评估的研究。 目前的保守治疗方案主要是从非特异性脊柱疼痛患者的研究中推断而来。 康复理疗康复方法的重点是（1）缓解症状：减少局部疼痛和肌肉紧张，同时（2）改善功能：使运动范围恢复正常，加强脊柱肌肉，并纠正生物力学缺陷。 恢复脊柱运动有助于改善姿势，减少对椎旁肌的应力。体态训练、颈椎屈曲治疗和拉伸紧张肌肉（如斜方肌）也有助于减轻对关节突小关节的应力。 也可以进行理疗例如浅层冷疗或热敷、超声治疗、经皮电刺激和牵引等等，但是这些疗法并没有显示出对长期效果有影响。 对于小关节突关节病介导的疼痛，手法治疗如筋膜松解、软组织松解、低速和高速手法推拿也被认为是治疗选择之一。 总体而言，替代疗法如推拿和针灸比没有治疗要有效，但与安慰剂治疗或体育锻炼相比，结果还不确定。 操作技术大多数治疗颈椎关节介导疼痛的介入技术都是在透视引导下进行的，尽管也有报道使用超声引导。介入选项包括关节内注射、诊断性内侧支神经阻滞和治疗性内侧支神经射频消融。 对于保守治疗无效的患者或者为了减轻疼痛、改善亚急性阶段症状的患者，可以考虑使用含有类固醇的治疗性颈椎关节内注射。然而，研究结果存在较大异质性，成功率从20%到91%。 诊断性内侧支神经阻滞可能是确认颈椎关节介导疼痛的最有效的方法了，因为在颈椎中有多个疼痛发生点和相互重叠的传导模式。如前所述，单点阻滞的假阳性率可能较高，因此，使得研究者可能会考虑使用不同麻醉方法进行比较阻滞。如果患者对内侧支神经阻滞有正向反馈，可以考虑使用射频神经消融治疗。
关节突神经射频消融术通过破坏传递疼痛信号的内侧支来减轻或消除受损关节突关节引起的疼痛 颈髓神经背内侧支神经射频消融可以提供6-12个月以上的疼痛缓解疗效。 多次射频消融已被证明具有与初始治疗类似的症状减轻疗效。 电流用于在射频针尖产生可控的损伤。颈椎小关节的支配神经射频消融通常比腰椎射频消融可以获得更大的益处，因为颈椎小关节介导的疼痛占慢性颈痛的比例要比腰痛的多得多，这也使得诊断性神经阻滞在颈部的假阳性率也相对更低。 此外，针头可以更容易得平行于颈椎中的内侧支神经进行放置，从而减少技术失败率。
用于神经射频消融的针电极的摆放。 通过系统性回顾多项非随机对照研究和两项随机对照研究，结果均显示出存在益处。 一项随机、双盲、安慰剂对照试验表明，治疗组在中位数 9 个月时，疼痛恢复到去神经支配前水平，而安慰剂组在 1 周时疼痛即恢复。该研究显示疗效的中位持续时间为 263 天。 冷射频消融是另一种治疗选择，它可以在治疗中容许相对更大范围的损伤，来弥补内侧分支因为解剖变异性导致消融不够彻底，但这种技术在颈椎中尚未被广泛应用。 最后，透视一直是最常用的图像引导技术，目前关于使用诊断性超声进行引导的文献越来越多。 外科手术在孤立的颈椎关节介导疼痛中，手术很少被考虑。 脊柱融合手术可能适用于有症状的且伴随颈椎关节介导疼痛的脊柱不稳定患者。 对于有症状的颈椎不稳定并伴随关节介导的疼痛的患者，可以考虑进行脊柱融合手术。
疾病潜在并发症颈椎关节病变通常是一种退行性病变过程，常常先于椎间盘退变发生。因此，退行性变化导致的椎间盘高度减少，加上颈椎关节病变，可能会导致慢性轴性颈部疼痛，伴或不伴有相关的神经症状，如由于继发的中央孔和椎间孔狭窄引起的颈神经根痛或脊髓病变。还可能出现肌力减退、颈椎活动度降低和灵活性下降的情况。 治疗潜在并发症除了与非甾体抗炎药等镇痛药物相关的已经认识的不良事件之外，颈部介入手术的并发症很少见，但是一旦发生将是灾难性。 在神经射频消融治疗后，可能发生的最常见并发症是神经炎，发生率不到5%。 内侧支神经还支配多块肌肉，这些肌肉是脊柱的动态稳定器，但远期随访并未发现分节段的多裂肌肌肉萎缩的情况，也没有报道任何其他短期或长期的继发病变。 腹侧运动根误伤、皮肤烧伤或感觉异常都比较罕见，更可能与错误的穿刺点或设备故障有关。有心脏起搏器或植入式除颤器的 1. Kirpalani D, Mitra R. Cervical facet joint dysfunction: a review. Arch END |
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