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陈建国 众所周知，医圣张仲景在其所著的中医经典《伤寒论》中，非常重视太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、少阴病和太阴病的辨别，被后世称为六经辨证或三阴三阳辨证，因此，后世医家大都以运用六经辨证指导经方的应用作为最主要的路径和最正统的方法。但是，由于历代医家对于六经辨证的认识众说纷纭，导致其具体的应用莫衷一是、各执己见。笔者认为，出现如此局面主要是基于两个原因，首先是对于六经的认识缺乏一个最基本的规范；更重要的是，六经辨证作为一种辨证方法，从古至今仍缺乏对于其诊断方法的研究，而准确地诊断出六经才是具体应用的关键。本文探讨运用仲景阴阳脉法以求诊断出六经，以资同道参考。 一、六经辨证来源于阴阳理论 《大学》云“物有本末，事有终始，知所先后，则近道矣”。古人告诉我们，之所以对有些问题出现认识混乱的局面，往往是本末不分、混杂交错所致，因此，对于六经辨证我们非常有必要从源头进行最基本的梳理，只有追本溯源，才能纲举目张。 阴阳理论和五行理论既是最重要和哲学思想，更是中医最基本的理论。虽然后世认为这是两种不同的世界观和方法论，但是五行理论的源头仍旧是阴阳理论。 老子曰“道生一，一生二，二生三，三生万物”，可见阴阳理论是一种一分为二、一分为三的方法论。 五行理论以“木、火、土、金、水”五种物质为代表，是一种一分为五的方法论。 首先，我们从字面看，六经就是三阴三阳，可见其与阴阳理论有密不可分的关系。 其次，我们在内经中可以看到，另有将阴阳具体化为少阳、太阳、少阴、太阴四种的方法，就是我们熟知的四时。分阴、阳，属于阴阳理论的二分法，分“少”、“太”，同样是阴阳理论的二分法，两者结合就是四时，这就非常明确，四时来源于阴阳理论，其中并未任何五行理论应用的踪影。 在“少阳”、“太阳”的基础上“二生三”，就演化出“阳明”；在“少阴”、“太阴”的基础上“二生三”，就演化出“厥阴”。 由此可见，六经辨证来源于阴阳理论，从源头上与五行理论并无关联，之所以是六经辨证，是“二乘以三”，而不是“五加一”。后世对于六经的认识掺杂了五行理论，是导致混乱局面的根源。 基于以上认识，提示我们对于六经辨证的认识要从阴阳理论作为基点出发，此外，诊断出阴阳是准确应用六经辨证的前提。 二、仲景阴阳脉法简介 《神农本草经》是经方学派现存最早的著作，无论《神农本草经》还是《伤寒杂病论》，其应用方药的理论依据，均为阴阳理论，而并无以强调生克制化关系的五行理论踪影。 正是基于此，实现阴阳理论的诊断方法以指导方药的应用，是医圣张仲景的宏愿，因此先师在其著作的开篇即提出“脉有阴阳何谓也”。 笔者根据仲景先师的提示，应用先师倡导的“脉当取太过不及”，发掘了仲景阴阳脉法，用于阴阳盛衰的诊断，具体如下： 临床中以脉力和脉宽两个元素作为衡量太过不及的依据，其中以脉力为主，两者合参，超过正常者为太过，低于正常者为不及。 右手脉太过为阳盛，提示正气欲通过敛降的方向祛除邪气的病机。 右手脉不及为阳虚，提示阳气亏虚的病机。 关部出现太过脉，提示正邪交争于中焦（或半表半里）。 尺部出现不及脉，提示下焦虚（或里虚）。 三、仲景阴阳脉法诊断六经 临床应用六经辨证是为了诊断，但六经辨证本身属于一种辨证理论而并非一种具体的诊断方法，这是因为，六经病仍旧需要望闻问切来诊断。因此，六经辨证正确应用的前提是对六经病的准确诊断。 1. 诊断六经病遇到的困难 医圣张仲景在《伤寒论》中非常重视六经病的诊断，在各篇通过提供了诊断六经病的基本依据和方法，被后世称为“提纲证”。我们在实际应用中就能体会到，提纲就是提纲，而难以作为准确诊断的具体方法。 比如，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，为诊断太阳病的提纲证。临床中，脉浮究竟是左手脉浮还是右手脉浮？“脉浮”就一定是太阳病吗？是太阳病就必须具备“头项强痛”和“恶寒”两个症状吗？如果没有“头项强痛”就一定不是太阳病吗？具备“恶寒”的症状就一定是太阳病吗？ 在临床实际应用中，我们会遇到诸多类似的含糊而模棱两可的问题。由此可见，提纲证只提供了一个病机诊断的方向，而难以作为实际诊断的准确依据，类似于“素描”而难以作为可以实际应用的“写实”。 但是，通过这一条，我们也能清晰地领会到，先师所倡导的太阳病以及扩展到六经病的诊断方法，具体就是“观其脉证”，即通过症状与脉诊结合起来的方法。 2. 六经病的病机与仲景阴阳脉法的诊断 根据先师六经病提纲证提示的病机状态，结合“观其脉证”的诊断方法，我们应用仲景阴阳脉法，就可以准确地诊断出六经病。具体如下： 太阳病的提纲证是《伤寒论》第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。此条提示太阳病属于正邪交争于表，正气欲通过升散的方向祛除邪气而不能的病机状态。此时，应用麻黄汤、桂枝汤，助正气升散邪气可解。 邪气攻击人体的体表（或上焦），人体鼓舞内部的气血津液外达体表以抗邪，气血津液充斥于体表，对应地出现“脉浮”；气血津液充斥于人体上部的血管，所以出现“头项强痛”；人体内部气血津液被调动至体表，所以内部气血较原来变少，所以出现维护重要脏器血正常的保护反应，表现为“恶寒”。 在仲景阴阳脉法中，实证表现为太过脉，正邪交争于表（或上焦），表现为寸部太过，正气欲通过升散的方向祛除邪气，表现为左手脉太过，结合起来，太阳病就表现为左手寸部出现太过脉，或者左寸以上出现溢脉。 ②仲景阴阳脉法对少阳病的诊断 少阳病的提纲证是《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。“口苦”、“咽干”、“目眩”均为人体上部的症状，很容易使得我们误认为少阳病的病机属于邪气位于人体的上部。在《伤寒论》的第97条，先师已经对少阳病代表方小柴胡汤证的病机进行了明确，即“邪气”与“正气”“相搏”于“胁下”。人体“胁下”这个部位，位于人体的中部，即中焦，亦可认为是后世总结的半表半里。正气聚集于半表半里向上向外升散邪气而不能祛除，就是少阳病的病机状态。 邪气进入人体的“胁下”，从病位上属于半表半里（或中焦），症状上一部分患者会直接表现出“胁下硬满”的症状，而更多的患者可以表现为“口苦”、“咽干”、“目眩”。人体自身正气从中焦向上透发邪气，一方面限于人体自身正气祛邪力量不足以外，一方面也使得一部分邪气“上扬”至人体的上部，故可出现“口苦”、“咽干”、“目眩”等人体上部症状。此时，应用小柴胡汤可以助人体正气从中焦向上透发升散邪气而解。 在仲景阴阳脉法中，实证对应的是太过脉，正邪交争于中焦（半表半里），表现为关部太过，正气欲通过升散的方向祛除邪气，表现为左手脉太过，结合起来，少阳病就表现为左手关部出现太过脉。 ③仲景阴阳脉法对阳明病的诊断 阳明病的提纲证是《伤寒论》第180条“阳明之为病，胃家实，是也”。此条提示阳明病属于实证，从病位看，先师定位为“胃家”，按照一般的理解就是邪气有代表性的位置在中焦，比如调胃承气汤证、大黄黄连泻心汤证、白虎汤证等。除此之外，先师将邪气位于上焦的栀子豉汤证、位于下焦的大承气汤证同样归为阳明病，由此可见，“胃家”只是一个代表性的病位，而非全部。但无论病位是何处，以上代表性方证均提示，阳明病的治法为敛降。 在仲景阴阳脉法中，实证表现为太过脉，正邪交争，正气欲通过敛降的方向祛除邪气，表现为右手太过，结合起来，阳明病就表现为右手太过脉。栀子豉汤证为右寸太过脉，白虎汤、大黄黄连泻心汤证表现为右关太过，大承气汤证表现为右尺太过。 ④仲景阴阳脉法对少阴病的诊断 少阴病的提纲证是《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。此条明确提示少阴病的方证特征是“但欲寐”，而脉证特征是“脉微细”，据此我们可以确认少阴病的脉证特征表现为不及脉无疑，但究竟是哪一部的不及脉呢？鉴于后世对于少阴病的具体涵义仍存在争议，但是少阴病的病机为阳虚，且四逆汤证、真武汤证基本属于没有争议的少阴病代表方证，而此两者的脉证均以右尺不及为特征，因此，少阴病以右尺不及为脉证特征。 ⑤仲景阴阳脉法对太阴病的诊断 太阴病的提纲证是《伤寒论》第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，先师在此条通过症状表现来阐释太阴病的病机。从病位看，太阴病表现为“腹满而吐，食不下”，因此，中焦是太阴病最主要的病位，其病机属于阳虚，最有代表性的方证是理中汤证。 在中焦阳虚的病机下，由于运化功能不佳，所以可出现“腹满”、“食不下”；由于受纳功能受限，故可保护性出现“呕吐”的症状；中焦阳虚，功能受限，食物难以正常地被腐熟而直接排出，故可表现为“自利”；中焦阳气虚，会导致中焦气机循行不畅而表现为“时腹自痛”；虽然症状表现为“腹满”，但其病机却是中焦阳虚，故当温补中焦阳气为治，而如以“腹满”表现而误认为属实证，应用了苦寒药物攻下，则自然会更伤阳气，伤及下焦阳气可表现为下利加重，进一步伤及中焦阳气，可进一步加重腹满等症，伤及上焦阳气，就会出现“胸下结硬”，由于误治导致的其他症状前文均已提及，因此在这里特别强调此症。 由上可见，仲景书中太阴病的病机为中焦阳虚，虚证为不及脉，阳虚为右手脉不及，中焦阳虚的脉证特征为右关不及。 ⑥仲景阴阳脉法对厥阴病的诊断 厥阴病被称为千古疑案，之所以如此，是因为仲景书中的厥阴病最不容易理解，自然领会其实质涵义的难度最大，而准确诊断的意义就更为重大。 厥阴病的提纲证是《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。后世医家根据此条提示的“消渴”和“下利”，以及厥阴病的代表方乌梅丸中寒热并用，所以将寒热错杂作为厥阴病的病机，这看似有理，但这仅仅是外在特征，并没有直指其病机的实质。 我们先从厥阴病的代表方乌梅丸开始分析，方中既有辛温的细辛、桂枝、蜀椒，又用了苦寒的黄连、黄柏和酸敛的乌梅，属于两种治疗方向完全相反治法的结合，正所谓辛开苦降。古人应用辛开苦降的目的为何呢？自然是祛除邪气。那么，既然有邪气，为何不通过升散或敛降祛除，而采用两种方法结合来祛除呢？从方中应用补虚的人参、附子来看，是因为阳气本来不足，在此基础上，又有一个邪气，此时无论是单纯用升散还是敛降，一方面更加伤及阳气，另也难以将邪气祛除，此时唯有在补益阳气的基础上，采取尽可能少伤及阳气的治法将邪气祛除，方为正途。所以，乌梅丸药用人参、附子温补阳气，兼以辛温和苦寒合用，辛开苦降双向合力以“解”开中焦之邪气，所谓“解结”的治法，正属于此。 由上可见，厥阴病的病机是在阳气虚的基础上兼以中焦有邪气，中焦是上下阴阳交通的通道，中焦有邪气的存在，导致上下交通不畅，所以会出现以上热下寒为特征的诸多症状表现。 阳虚的基础上，中焦有邪气存在，阳气下降受阻，所以会出现“消渴”、“心中疼热”的上热表现；正气欲通过升散的方向祛除邪气而不能，所以会出现上逆为特征的“气上冲心”症状；中焦阳气虚，因此如果误用单纯的下法，则更伤阳气，出现阳气受损加重的“下利”症状；上下交通不畅，寒热共存，热则欲食而“饥”，寒则“不欲食”。 中焦有邪气，会出现上热下寒的症状，这并不仅限于厥阴病，临床中许多中焦实邪的阳明病，同样会表现为上热下寒，比如白虎汤证等，患者同样多可表现为下肢冷凉显著。因此，通过脉诊来明确厥阴病就显得更为重要。 厥阴病的病机为阳气虚的基础上中焦有邪气，阳气虚在仲景阴阳脉法中表现为右手不及脉，中焦有邪气，表现为关部太过脉，两者结合就是厥阴病的脉证特征，即在右手脉总体不及的前提下，右手的关部最为有力。 需要说明的是，在厥阴病的脉证特征中，右手脉以关部最为有力，但其有力程度不会达到明显的太过脉的程度，仲景阴阳脉法中称其为“相对太过”。如果右手关部已经达到太过脉的标准，则提示正气很足，邪气也很盛，就可以归为阳明病而直接仅用苦寒之品敛降邪气即可。 四、总结 医圣张仲景在《伤寒论》的各篇，均倡导“病脉证治”，其中的“病”具体为太阳病、少阳病等六经病，那么，辨六经病与后面的“脉”、“证”、“治”这四者是什么关系呢？ 六经病属于病机归类，“治”就是治疗的方药，也就是说，我们治病要明确疾病是什么病机，以及明确到应当用什么方药治疗。 那么，如何才能明白以上两者呢？仲景先师说“脉证”，即“观其脉证”，就是通过脉诊和其他望闻问诊获得的信息结合起来。 也就是说，无论我们是要明辨六经还是确立方药，均需通过“观其脉证”的诊断以后才能够明确。 因此，六经辨证作为一种工具，其客观而准确地诊断是具体有效应用的前提。 仲景阴阳脉法回归六经辨证的根源，脉证合参诊断出阴阳盛衰，实际上也就已经明辨了六经，以上方法以资同道参考。 |
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