|
张山雷是公认的中医中风领域的权威。我尚未通读过他的《中风论》，但就其《平议》中的中风单元所收录的几则医案来看，恐怕他还未能全面超越王孟英。 当然孟英并非中风专家，但别忘了，他可是张山雷俯首称臣的“温热圣手”。而中风一证，与温病多有理法方药的交集。 孟英在某些中风证型上的处理，对于张山雷来说，看起来并不那么专业。但我作为读者而言，就事论事，就案论案，还是孟英更胜一筹。 本篇是为接下来对比两则中风医案作预热，分别来自王孟英，以及张山雷的老师黄醴泉。 在正式进入主案介绍之前，先来看看几则孟英的小案。仅第一则非中风证，但机理相通。张山雷分别对这几案，提出了其不尽认同的地方。而这些地方正体现了张山雷对于中风治疗的理解。其中既有他超越前人之处，亦有可能是他逊于前人之处。关键在于如何善辨运用的时机。 孟英小案一 病人陡患霍乱而兼溺血如注，头疼如劈，自汗息微，势极危殆，迎孟英诊视。脉极弦驶，孟英断为肝阳内炽，暑热外侵。先用犀角、木通、滑石、栀子、竹茹、薏苡、银花、茅根、菊叶为大剂，和入藕汁，送当归龙荟丸。 遂霍乱即安，惟溺血虽减，而小溲时头犹大痛，必使人紧抱其头，重揿其巅，始可略耐。孟英认为仍是肺胃不清而风阳僭极。再以苇茎汤去桃仁，加百合、白薇、元参、竹叶、西瓜翠衣、菊叶、莲子心为方，和入童溺，仍吞龙荟丸，服旬日而愈。 此案病人，头痛如劈，自汗，脉极弦驶，可见一身之气，有升而难降。同时，又兼溺血如注，还息微，似乎是阴液暴脱之象。 而孟英的治疗，虽其第二方稍加了百合元参等生津润药，但他始终没有用镇法、填法、滋法、敛法，而是给有形无形之邪以出路。热泄则血自安，邪去则正自安。 向来批判叶派滋腻过头的张山雷，对于孟英此案的处理却并不太认同。他先是认为，肝气已经疏泄太过，再用龙荟丸等，更是克伐，接着又将第二方强行解释为“合以养阴”，最后还补充表示此证善后非滋养肝阴不可。 从文字内容来看，我必须很遗憾地表示，张山雷在医理的造诣上，恐怕还是没能超越王孟英，至少从此案的角度来说。 我们过去可以看到，在诸多病症中，尤其外感，总体属于气机闭郁。但偶有出现异常的疏泄现象，如汗出、呕吐、便泻、血证等等。医者碰到这样的情况，很容易倾向于舍本逐末，闭塞其疏泄之机。 王孟英在他11岁那年，他父亲得了温病先后被表散和温补误治后，便泻不止。后来得遇浦先生救治，并对孟英说：还好你父亲的便泻，未被温补止涩，否则早已烧成灰烬。（参《医家们的PTSD》） 这句话，王孟英记了一辈子，也为此奋斗了一辈子。 他总不忘提醒人们，应予以顺导而非补涩，否则只会固住外达之机，令人邪闭气塞而亡。 而此案中，病人之所以肝气疏泄过旺，也正是因为气升不得降，邪热不得出。因而他的治法仍是给邪以出路，则一身气机自然下行。 但张山雷似乎认为此证应该养阴镇敛固脱。 孟英并非不善于治脱证，之前在《阴阳虽异，法则一如》一篇中，总结过他治此证从闭到脱的手法转换。他之所以此案用治闭法而非固脱法，必然有其他判断依据。 孟英小案二 病人年近六旬，素患手颤不能握。某年患了中风，遗溺，痰升，昏瞀妄言，汗多面赤，脉浮弦洪滑。孟英与羚羊角、石菖蒲、连翘、栀子、桑叶、川楝子、石斛、知母、天花粉、竹沥、银花、青蒿、白薇等药。 一剂知，二剂神清。再去羚羊角、石菖蒲，加竹茹、贝母、滑石，病人服用后，下利赤白如脓垢者数日，始知饥纳谷，渐以调理而愈。 仍然还是化邪降气泄热，热出邪除而气机顺降。 但张山雷认为应该加上龙骨牡蛎玳瑁等，以咸寒重镇。 瞧瞧，还是闭脱之别，闭脱之辨。 此外，王孟英想的是，解决问题，气机自降；张山雷想的是，得用重镇药，确保气机能降。 谁更高一筹，仁者见仁。 孟英小案三 一位年近七旬的老人在某年年初，忽而扑倒在地，口中痰涌，肢强，眼斜，舌蹇不语。孟英用六君子加蝎梢、羚羊角、胆星、石菖蒲、竹沥、姜汁而瘳。 张山雷又不理解了，既然连用半夏陈皮胆星菖蒲竹沥姜汁，甚至虫类药都用上了，那说明此证痰闭之象很重。既然痰闭，为何还要同时使用四君？另外他还强调生姜汁只能用三五滴，否则难免助阳伤阴坏事。 此案没有记录舌脉，确实是孟英或此案编者的疏忽。但我们从症状和用药可以推得，这位老人应该是素体中气不足。在中虚痰闭的情况下，大队化痰开闭药之外，再佐用补中药，不但不会导致壅闭，反而因助正气一臂之力，而能加大开闭作用。 而生姜汁，能强有力地化痰开闭。由于此时仍是严重的闭证，不该也不能顾及阴分。 至于究竟用多少滴，我相信孟英会根据当时的情况来确定。张山雷显然是过偏于护阴了。 孟英小案四 病人的两次中风，前后相隔三年多。 前次中风时，病人扑倒在地，脉浮弦滑，孟英用羚羊角、胆星、牡蛎、石菖蒲、丹参、茯苓、钩藤、桑叶、贝母、橘红、蒺藜等，以顺气蠲痰，息风降火而痊。 第二次中风时，已是欠伸而厥，脉微弱弦。孟英说，虽然病人的外在表现差不多，但证机已变。遂以高丽参、白术、何首乌、山茱萸、枸杞、桑椹、石斛、牛膝、蒺藜、橘红、牡蛎等，镇补摄纳以瘳。 上文说到我之前总结过一篇《阴阳虽异》，关于孟英治痰喘，从闭到脱的手法转变。而此案正可谓是其缩影。 病人前次中风为闭证，治以顺气蠲痰，息风降火，其用牡蛎也主要是为了化痰降气，而非镇纳；后来病人再中风，却是已有虚脱之虞了，孟英以镇补摄纳为主，对应治疗。 从前后两次诊疗来看，孟英并非不懂得镇摄。之所以不用镇摄，是因为不需要也不应该用镇摄；而之所以用镇摄，也是因为必须用镇摄。 我绝非是以此挑战张山雷在中风领域的权威地位，更多的是为了展现孟英作为“温热圣手”，在贯通外感以致无敌手之后，是如同一通百通，进而大杀四方的。 其秘诀无他，唯明理耳~ |
|
|
