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在治疗风湿病的过程中，往往会出现寒热夹杂，血瘀与津气凝滞相互交错的情形，所以经常会用到桂枝芍药知母汤和身疼逐淤汤加减。 临床病案举要 1、治疗疼风案：男，71岁，内蒙人。左脚肿胀疼痛不适，患高血压十几年，行动不便，体胖， 舌红边有瘀点，舌苔黄腻；脉弦滑。医院检查单：红细胞沉降率（ESR）35 mm ·h-1 ，血尿酸 534 μmol·L-1 ，C- 反应蛋白（CRP）阳性。X 片：左足跖骨骨头处可见增高的结节阴影。 中医诊断：痹证，证属湿热内蕴、瘀阻经脉。 方用：桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，药物组成：桂枝15 葛根30 g、马齿苋 30 g、知母15 g、白术20 g、防风10 g、麻黄10g、白芍15 g、甘草10 g、秦艽15 g、地龙12 g、 川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、五灵脂15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g 生姜20g 服药一周后患者左脚肿胀消退，疼痛消失，继服中药14剂，肿胀全消， 行走自如。然后继续服调理脾胃及健肾药巩固一个半月后，完全好转。 按语：痛风是嘌呤代谢紊乱所致疾病，临床以高尿酸血症为特征， 表现为痛风性关节炎反复发作， 严重者可累及肾脏。中医属于“痹证”“脉痹”“历 节风”等范畴，以关节红肿、剧烈疼痛、不能屈伸 为特点。 本病的发生多因外感风寒湿热之邪、留而 不去，或血瘀痰阻，或正气不足、肝脾肾亏虚等， 致使气血运行不畅所致。治疗以温经散寒、祛风止 痛、清热渗湿、活血通络为主。 所以用桂枝温经散寒， 通阳宣痹；白术健脾除湿；知母、芍药、秦艽益阴 清热， 消肿；土茯苓、薏苡仁除湿， 解毒， 利关节； 川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂活血理气，通络 定痛；牛膝活血祛瘀止痛，补肝肾，强筋骨，引药下行，直达病所；甘草和胃调中；麻黄通阳开泄肺气皮毛。 这里尤其需要说下葛根、马齿苋的作用。葛根《神农 本草经》谓其“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起 阴气，解诸毒”，现代研究表明，大量可降低血尿酸 水平；马齿苋具有清热解毒、散血消肿之功，现代 动物实验证明其具有降低小鼠血清尿酸的作用。诸 药相伍， 表里兼顾， 温散而不伤阴， 养阴而不碍阳， 活血通络定痛，清热渗湿利关节。 2、治疗肩膀风湿疼病案。女，63岁，吉林长春人。左肩部疼痛 1 年，活动受限，最近逐渐加重， 有明显牙疼点，痛如锥刺，但无肿胀，疼痛以夜间为重，夜间常痛 醒， 天气变化时尤甚。 舌暗红边有瘀点， 苔白而腻， 脉弦细。 中医诊断：痹证，属风寒湿邪客于经 络、气血阻滞。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤 加减： 桂枝 15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黄 10 g、白术15 g、制附片 10 g、防风 10 g 、 秦艽 15 g、川芎 15 g、桃仁 10 g、红花 10 g、没药 10 g、五灵脂 15 g、香附 15 g、当归 15 g、地龙 12 g、 羌活 15 g、甘草 10 g、葛根 30 g。 7 剂，水煎服， 服药后反馈左肩疼痛明显减轻， 继服中药7 剂患者左肩疼痛消失，活动自如，继服补肝肾药物巩固一个月痊愈。 按语：本病中医称为肩凝证、五十肩， 属“痹证”范畴， 多发于中老年人，肝肾亏虚，营卫虚弱，筋失濡养，卫外不固，复因 感受风寒湿邪， 致经络不通， 气血阻滞而成肩痛。 本案起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期 常出现肩部肌肉萎缩。方中桂枝、白芍等量，调和 营卫，调和阴阳。《素问·逆调论》曰：“营气虚 则不仁， 卫气虚则不用， 营卫俱虚则不仁且不用。” 白术、附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。 3、治疗类风湿四肢肿胀强直疼痛病案：男，58 岁，上海崇明人。以四肢关节肿胀强直。 问诊面诊：肌肤甲错， 面色青黑，头晕心悸， 恶心纳呆， 手足关节强直肿胀， 两手尤甚，屈伸不利，掌指关节、 指间关节肿胀触痛明显，舌质暗红，边有瘀斑。 医院检查单：X 线片示类风湿关节炎改变。血尿常规正常，肝肾功能正常，类风湿因子（RF）阳性，CRP 阳性， ESR 45 mm ·h-1 。 中医 辨证：风寒湿流注经络，气血凝滞。治疗温阳散寒，祛风除湿，消肿蠲饮，活血通络。 方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝 15 g、 白芍 15 g、知母 15 g、炙麻黄 10 g、白术 15 g、黑附片15-45g、防风 15 g、甘草 12 g、秦艽 15 g、川芎15 g、桃仁 10 g、红花 10 g、没药 10 g、香附 15 g、牛膝 15 g、莪术 15 g、徐长卿 20 g、白芥子 10 g 、 葶苈子 15 g、土茯苓 30 g。7 剂，水煎服。 服药十几天后，患者关节肿胀减轻，继服中药 14 剂，患者四肢关节肿胀完全消失，活动自如。后先后服用桂附地黄丸、健步虎潜丸、补中益气丸等中成药两个月巩固治疗。 按语：类风湿关节炎是一种多因素参与的以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病。桂枝芍药知母汤对风湿性关节炎、类风 湿关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效，附 子用量不足亦不效。所以本案黑附片用量从15克一直用到了45克 本方应用白芥子、葶苈子泄水逐痰。莪术、徐长卿活血祛瘀、通络止痛，莪术通经络。土茯苓除湿、解毒、利 关节。 桂枝芍药知母汤原出于《金匮要略》，身痛逐瘀汤方载于《医林改错》，其实在临床上，有是证必然用是方，你只有在解决实际问题的过程中，才能真正体会到伤寒经方和后名方的思路，进而体会到方剂到融合的魅力与喜悦。 桂枝芍药知母汤，是在桂枝汤调和营卫的基础上，减去大枣，增加防风祛风邪，麻黄解肺痹，再增加白术健脾利湿，黑附片温阳散寒，知母消肿疼。一般用于治疗寒热夹杂的类风湿效果较好。 但是大量的临床实践中发现，太多的风湿病患者大多病程久远，少则十几年，多则二三十年，往往是正气不足，风寒湿热夹杂，而且气虚气滞，血虚血瘀非常的明显。单一的方剂，单一的质量效果并不好。 所以后来加上活血化瘀，补血理气的身疼逐淤汤后，整个方剂形成了 身痛逐瘀 汤以桃仁、红花为君药，畅通一身气血；当归、川 芎、香附、地龙、没药、五灵脂共为臣药，活血理 气；秦艽、羌活为佐药，祛风，散寒，除湿，利关 节而止痹痛；甘草为使药，调和诸药。 全方具有调和营卫，温经散寒，活血理气、祛风除湿之功效，治疗痹病久 痛不愈、脉络瘀阻之证效果非常明显。 而且娄多峰老师临床总结风湿病病时候，大多重用补血药，一开始我并不太理解，担心补血药增阴增湿。但后来经过临床实践，才真正理解到，风湿病人太多正气亏虚、痰瘀气滞，因虚而瘀”，所以后来在治疗的过程中，在桂枝芍药知母汤的基础上，大胆应用活血化瘀，健脾理气，通经活络药后，取得了非常好的效果。
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