患者：左某，闭经49天。 病史：有月经不调，上次月经是两个月前，平时经量少，无血块，现在闭经49天。 既往史：过敏性哮喘。 食欲：不好，不爱饿，吃点就饱。食后易胀，嗳气。 睡眠：眠差，入睡困难，时有嗜睡。 大便：一天一次，成型，吃水果等食物会不成型。 小便：黄。 汗出：正常。 寒热：怕冷。 口干：口干不渴，有口臭。 口苦：口苦明显，口中粘。 食冷：食冷胃疼。 头痛：有偏头疼。 头晕：偶尔头晕，起则头晕明显。 喜忘：不明显。 孔窍：常有口腔溃疡，嘴唇起泡。 喜呕：无。 心烦：有，脾气急。 欲寐：无。 无力：乏力，睡眠不解乏。 咳喘：感冒一个月了，现仍干咳，无痰，有慢性咽炎。 手足：手脚凉。 胸胁：胀。 两乳：乳腺增生。 四肢：有腰痛。 他证：子宫大小5*4cm（正常）内膜0.8mm。 脉象：弦滑略数。 舌：舌淡，尖略红，苔薄略润。 眼睑：淡白。 面色：暗。 心下：略抗手。 腹部：鼓音。 浮肿：无。 血压：128/89mmHg 心率：76次/分。
王祥君：陈师姐提了一个问题：闭经49天的育龄妇女应该排除早孕再来辨证。 吴丽娟：说得很正确，我的专业是妇科，在临床上遇到类似的病人，我都是要让她们检查是否早孕的。 王祥君：这个患者是排除早孕了吧？ 吴丽娟：是的，已排除。 王祥君：大家看这个病例的病理和方证并不复杂。刚才已经讲了月经的问题多是半证，血证，水证，大家再找一找有没有其他的病理？ 余师兄：患者的里证也很明显。他的病理：阴性证，里虚，里寒，气实，血实，血虚。 康师兄：病理为阴性证，里虚寒，半热，血实，水实？水实不确定。 处方：柴胡桂枝干姜汤，桂枝茯苓丸，干姜黄芩黄连人参汤，黄连解毒汤，厚姜半甘参汤，半夏厚朴汤
吴丽娟：我看师兄们给的（病理方证）都挺好。我当时考虑的阴性证，她有乏力，睡觉不解乏。但脉象又支持。 表证方面：手脚凉，腰痛，偏头疼，但都不重。 里证方面：她有里虚寒，她的食欲不好，不易饿，吃了就饱，这是里虚。食冷后胃疼，这是里寒。 半热：口腔溃疡，嘴唇起泡，口中有味，口中粘。她有眠差，心烦，脾气急，还有偏头疼。从她的里虚寒和半热，所以我用了柴胡桂枝干姜汤。 水证：口干，口不渴，为水虚，也可以考虑半证，这符合柴胡桂枝干姜汤。苔水润，起则头晕考虑水实，可是她又干咳无痰，慢性咽炎，我考虑也是水证，所以我用了半夏厚朴汤。 血证：眼睑小米淡白，对这种闭经的人要考虑血虚，乳腺增生可以考虑血实。 气实：饭后易腹胀，嗳气，腹诊有心下抗手，叩诊呈鼓音。 综合考虑：里虚寒半热水实水虚血虚血实气实。
柴胡桂枝干姜汤3茯苓饮3半夏厚朴汤2当归芍药汤3甘草泻心汤3加麦冬2丹参3牛膝1，共十二天的药。 食欲可以了，胃也不那么胀了，睡眠也好转了，咽痒咳嗽也好转，但月经还是没来。 考虑她首诊时子宫内膜才0.8mm，估计还不能来经。 处方：柴胡桂枝干姜汤5茯苓饮3当归芍药汤3甘草泻心汤2桔梗汤3半夏厚朴汤2厚姜半甘参2加丹参1牛膝1丹皮1，共13天的药。
已于9.24来月经，量少，无血块，食欲好，睡眠好，乏力好转。口干口苦减，胃疼有，还有手足冷。我说既然已经来月经了，效果很好，继续吃吧。处方：柴胡桂枝干姜汤3当归芍药汤3茯苓饮3，共10天药。 再看此病案，辨证还是有不足的地方，比如手凉，是否可以给当归四逆汤或者吴茱萸汤？请各位师兄给予点评。王祥君：下面有请叶师兄对病案及前面师兄给出的病理方证点评。叶明舟：就吴丽娟师姐分享的医案，说说病理的重要性，如果病理错了，那么方证就出问题了。第一点，大家都说她有里虚，依据在哪？吴师姐请回答一下。吴丽娟：食欲不好，不易饿，吃点就饱，嗳气胃胀，从这些症状判断出来的。叶明舟：我要问一下，里热，里实，气实会不会出现这些症状。叶明舟：我考虑单纯食欲这块可能没有办法确定里虚，这需要其他症状来佐证。看她的腹证，压之略抗手，脉象弦滑数，从这两点看不象是里虚。吴丽娟师姐说她有乏力，找阴性证的症状不充足，就考虑里虚了。但这些证据证明她的里虚寒不明显，反而气实更明显。另一个问题是口干不渴，口干的原因很多，包括水实，半热，里寒里热均可导致。如果口干不渴，可能是里热导致的，或者是水实导致的。如果口干口渴，且喝水能解渴的情况下，可能是瓜蒌牡蛎散证。但这个口干不渴，你是怎么把它看成是水实的？ 叶明舟：我觉得这个口干不欲饮，归到里实更合适。比如说用甘草干姜汤，而你的方子处理里寒的比例不重，可以加重处理。吴丽娟：对的，我现在看，症状都列在那里了，而我当时却没给出（相应）方子。叶明舟：这就是袁师兄讲的方证敏感度训练。另外，我再说一下睡眠不解乏，这个症状很典型，很突出，是什么原因造成的？要往什么方向考虑，吴师姐请回答一下。吴丽娟：当时我考虑她的睡眠不解乏，还有半热，所以用上柴胡桂枝干姜汤，同时我也考虑是否有阴性证倾向，但分析得不明确，麻烦叶师兄解答一下吧。叶明舟：这种情况，临床很常见，但有一种表实证的人，也会出现睡后很累，说明此时血液循环差，是血实和水实的问题。王祥君：我来插一句，生活中吃夜宵，第二天早上起来，肯定身体很累，这说明晚上我们身体所有的器官是应该休息的，属于低能量运转和循环的。但吃了夜宵后，等于你强行让器官运转工作，就会出现睡后不解乏。这只是我讲了一点，睡眠后不解乏是个大课题，里面的因素很多，如环境，情绪，以后值得研究。叶师兄请接着讲。叶明舟：吴师姐，你用的甘草泻心汤，我有点疑问，甘草泻心汤应该与栀子剂来做鉴别，因为患者的病理虽然有，但证据不太足。王祥君：是不是主要看口腔溃疡就给他用了甘草泻心汤？吴丽娟：不是，她既有口腔溃疡，还有嘴唇起泡，这属于孔窍的症状，我就考虑用上芩连剂。吴丽娟：没有，我只是从她的孔窍的症状，再加上她有里虚寒。就用上了甘草泻心汤，这样用，是不是有点简单了？叶明舟：我觉得吴师姐对病理，用全面辨证都辨出来了，很不错！王祥君：聊天区的张彩云师姐辨出了阴证，方子是麻黄附子细辛汤，你来点评一下。叶明舟：刚才吴师姐说过，从乏力角度考虑过阴证，但脉象不支持，这说明从病理上有往阴性证方向的发展趋势，但未达到阴性证，所以还用不到麻黄附子细辛汤。王祥君：麻黄附子细辛汤的症状有脉微细，但欲寐，而见到乏力是不能跟阴证划等号。因为乏力会在很多种情况下出现。叶师兄还有什么补充和总结的吗？
|
