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治疗稳定性冠心病的终极目的：降低死亡率。 为了达到这个目的，需要用两条腿走路：一，改善心肌供血不足；二，在抗动脉粥样硬化的基础上，减少血栓的形成。 血栓事件具有不可预测性，后果严重，俨然是冠心病治疗中最嚣张的敌人。对付这名悍匪，必须派出我方大将。 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，这三种药物，是现如今应用最为广泛的抗血小板药物。抗血小板治疗药物的应用，可以有效降低血栓事件。但是如果使用不当，也会增加出血事件风险。 为压制住血栓的嚣张气焰，排兵布阵，需要智慧与勇气。 点将：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛的各自特点没有血小板，就没有血栓。为了然让血小板在是血栓形成的过程中“功能性瘫痪”，抗血小板药物当仁不让，顶在了最前线。现在，依次点个名。 阿司匹林，百年不遇的“神药”，抗血小板药物中的绝对主力。阿司匹林通过不可逆性抑制血小板上的环氧化酶-1，阻止血栓烷A2的形成，阻扰血小板的活化，使得血小板无法聚集。阿司匹林的抗血小板作用历经世纪风雨，得到了数代人的考验，在抗血小板治疗中的地位稳健如山，成就百年英名。 阿司匹林也有弱点：胃肠道反应，消化道出血等出血风险，过敏反应。相对应的，禁忌证包括有胃肠道出血、颅内出血等活动性出血、活动性消化道溃疡、严重的过敏反应等。 氯吡格雷，抗血小板药物中的一代名将，属于噻吩吡啶类不可逆P2Y12受体抑制剂。氯吡格雷狠就狠在这个不可逆性上，血小板一旦遇见了氯吡格雷的活性代谢物，功能上就被判处了极刑，光剩下好看的皮囊，不再具备凝血功能。 氯吡格雷的最主要不良反应，就是出血，尤其是在和其他抗血小板药物合并使用的时候。因此，有出血性疾病或出现重要脏器出血时，禁用。 替格瑞洛，和前面两位比起来，算得上是抗血小板药中的一员新星，属于新型的P2Y12受体抑制剂，和氯吡格雷不同的是，它的抑制剂作用是可逆的。这意味着，如果出现出血等不良反应时，及时停用替格瑞洛能够更快腾出空间实现“转身”。 不过，在现行的执行标准上，手术前5天要求停用所有的P2Y12受体抑制剂，包括氯吡格雷和替格瑞洛，以免手术中由于凝血困难造成血流不止。 较为常用的抗血小板药物还有西洛他唑和双嘧达莫等药物，此外，新药的研发也一直在进行中。 稳定性心绞痛：“三英”如何上场？单用还是合并使用？心脏支架或搭桥之后，抗血小板药物要如何使用，近期会开新篇专门讲解。今天只讨论没有做心脏支架或搭桥手术的情况。 对于阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛这三位大将，并非一拥而上，排兵布阵也需要有战术与策略。 打先锋的，必须是阿司匹林。治疗期限四个字：长期服用。这意味着只要是没有禁忌证的冠心病患者，人手一瓶阿司匹林，终身服用。 除非，不良反应严重，让人实在受不了，阿司匹林就此败下了阵，第二梯队必须及时赶上。氯吡格雷或替格瑞洛，点一个出来顶上即可。 以上，都是单药使用。 除非，犯过心肌梗死，同时还有以下5种情况，则需要派出双将迎战： 一，年龄在65岁以上。 二，糖尿病。 三，犯过不止一次心肌梗死。 四，检查发现，有好几根冠状动脉都出现了问题。 五，肾功能异常（肌酐清除率小于60 ml/min）。 有心肌梗死病史的同时，占了以上5种情况中任意一种，只要出血风险可控，都建议使用两种抗血小板药物出征。 常采用“老带新”的搭配出场：阿司匹林+氯吡格雷，或是阿司匹林+替格瑞洛。 有“土豪”问了，俺不差钱，三种抗血小板药一起怼上，把血栓拒之千里之外，岂不是就更保险了？这样做，效果怎么样不好说，出血的风险必须考虑，犯不上这样冲动。 警惕消化道出血：鱼和熊掌如何得兼？三名战将与血小板打得热乎，不给血栓形成的机会，战功卓著，回头一看，消化道在背后大叫委屈，这是怎么一回事呢？ 抗血小板药物，对消化道一向不友好，尤其是那位老牌兼大牌：阿司匹林。氯吡格雷与替格瑞洛也会增加胃肠道出血的风险，尤其是在和阿司匹林合并使用的时候。 因此，合并双药使用时、有消化道溃疡或消化道出血病史、老年人、有消化不良或胃食管反流病、合并使用非甾体药物或糖皮质激素类药物的患者，尤其要警惕消化道出血的风险。 怎么办？ 决策一：积极“防御”，采取适当的预防性治疗，包括根治胃幽门螺杆菌（胃幽门螺杆菌检测阳性），使用“拉唑”类抗酸药（奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等）。如果已经出现了消化道出血，在经过治疗后可以考虑重启抗血小板治疗。 决策二：密切监视出血情况。柏油样便，意味着消化道有出血，因此最简单的方法，就是观察大便的颜色，注意有没有柏油样便。或者，定期检查粪便潜血或血常规，这样即便消化道在“偷偷”地出血，也能够及时发现出异常。 合理安排好抗血小板药物的使用，加强对出血的预防和监测，不要血栓也不要出血，鱼和熊掌可以得兼。 |
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