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【前言】 1、下月更新进修细胞形态，这样能讲解的细胞形态更多，各位老师也能看到的更多。 2、最近遇到一个两极分化的结果，月初还是好好的？三系正常；月尾一系危急值两系低，一看片子竟是白血病？ 【案例经过】 11月22号窗口某患者末梢血结果出现灰区，WBC 33.8×10⁹/L（危急值），RBC 2.88×10¹²/L，HGB 89g/L，PLT 41×10⁹/L。白细胞分类：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞，均为“----”，无法分类意思。 
查看散点图，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞散点有颜色，而淋巴细胞灰区冲顶。 放大散点图看，中性粒细胞散点虽然有颜色，仪器可能也分辨出来了，但是灰区淋巴散点居多，仪器认为可能会干扰中性粒细胞分类，所以仪器最终也不显示中性粒细胞的数值。查看Q-Flags，原始细胞、幼稚粒细胞报警阈值满格。再看RBC直方图，绿色箭头为计数区域，分为低值（左）和高值（右）。白色箭头：竖虚线，一竖表示50fL，总有有4个竖。红细胞计数区域大概是40-250fL之间。本案例患者RBC波峰在第2竖右边一点点，也就是说他的MCV是100fL多一点，而血球仪测试是106.9fL。PLT直方图，绿色箭头为计数区域，分为低值（左）和高值（右）。白色箭头：竖虚线，一竖表示10fL，共有3竖。血小板计数区域大概是1-30fL之间。本案例患者PLT波峰在第1竖左边一点点，说明MPV应该是接近10fL左右，血球仪测试的MPV为8.3fL。说这两个直方图意义在于，大致知道RBC和PLT的计数区域，以及如何看直方图猜出大概数值，真正的形态比赛，还真有看直方图、散点图选择什么干扰因素、数值多少、细胞形态类型、大概疾病类型。这就很考验你的工作经验是否丰富了。如何积累与学习？别无他法，就是靠工作平时所见病例的分析与思考。红色：原幼细胞，上面的原幼细胞隐约可以看到一个核仁。是不是感觉这两个原幼细胞跟平常看的淋巴细胞差不多？会误认为成熟淋巴细胞？没关系，形态不典型时候。我们可以接着往下看。如果你有经验，那么对比核染色质可以发现端倪，原幼细胞胞核的核染色质虽然有点粗糙，但粗中有细，而成熟的淋巴细胞明显核染色质更“结实”“紧密”。红色：原幼细胞，胞核大，胞浆量少，核染色液稍粗糙。幼稚不幼稚，看颜色便知。这句话在以上两个图对比原幼细胞与淋巴细胞，很好的体现了。看谁的颜色，胞核啊！黑色：淋巴细胞，最上面那个淋巴的胞核是不是很奇怪？这是正常现象。长的丑，不代表它就是“坏人”。不对，我刚才不是说“幼稚不幼稚，看颜色便知”，这个绿色箭头的细胞明显核染色质更粗糙呀，应该是成熟型的？这个就是形态变化大，不好认的缘故。后面会说，为什么这个患者的细胞不好认。红色：原幼细胞，这个典型好认，且箭头指向之处，可见一个明显的核仁。红色：双核晚幼红细胞，胞浆灰灰蓝，胞核两个黏连未分离开。有老师不知道低倍镜看原幼细胞？那就从高倍镜视野练习开始。记住：个头大，浆少，染色浅，基本原幼跑不了。这个图虽然黑色箭头的成熟淋巴细胞胞浆少，但它个头小，主要是染色深，所以基本一眼瞄过去或跟附近一对比，就知道它是成熟型。油镜视野下拍的，黑色圈的涂抹细胞，红色箭头的原幼细胞。注意绿色的浆质体。浆质体简单理解，是指细胞增殖旺盛，从胞浆上面脱落下来的一小部分胞浆，可以有颗粒，也可以没有颗粒。记得看过一个文章，说是血球仪把浆质体误认为血小板了，也确实，这个头。文章标题：引起血小板假性升高的“淋巴细胞碎片”。（可以复制标题，搜一搜查看）外周血涂片里浆质体比较少见，骨髓会比较多，特别是急性淋巴细胞白血病的骨髓片，那散落一地的浆质体，像极了“秋风扫落叶”。绿色：嗜多色性红细胞。这个就别误认为是浆质体啦。一般有这么大的浆质体（跟红细胞差不多大），多是粒细胞的。这个图是面向初学者，不要混淆了晚幼红细胞（红色）与成熟的小淋巴细胞（黑色），晚幼红的核更黑一些，且圆，胞浆灰蓝无颗粒，注意：红系的胞浆一定没有颗粒，有颗粒的一定不是红系（原红、早幼红、中晚幼红细胞）。红系的核，是核圆居中，但到了晚幼红阶段，它的核容易偏位，因为它继续分化的话，就是脱核，称为单独的核，叫碳核。淋巴细胞，有大淋巴、小淋巴、大颗粒淋巴、NK淋巴、叫法多，形态也多，看多了血涂片自然就能认出来。所以看形态，真的是日积月累、年复一年的沉淀。红色：嗜酸性中幼粒细胞，未成熟嗜酸性粒细胞。这个形态，好像某省质控图也考过。看多了各省份质控图，都有点记不清了。黑色：淋巴细胞。有时候它这边凸出一点胞浆，那边凸出一点胞浆，也不要认为是异常。自己还拍过淋巴细胞，左右对称各凸出一点胞浆，像极了小熊的耳朵。黑色：淋巴细胞，它的核上附着有黑色的染料沉渣，胞浆左侧有点点红，不过就这么一个细胞才有，也就没考虑太多异常。如果体液片子或骨髓片可以看到很多细胞的胞浆外围有粉红色毛絮状物质包绕，基本要小心是异常细胞（外来户肿瘤？）这个图最好认了，红色是原幼细胞，绿色是浆质体。拍摄于接近片尾位置，细胞都“舒展”开来了。 【案例分析】 该患者，男，55岁，临床诊断：急性淋巴细胞白血病。这个案例有意思的地方在于，LIS系统显示，月初（11月1号）他的血常规三系还是正常，WBC 8.51 ×10⁹/L，RBC 3.84×10¹²/L，HGB 120g/L，PLT 189 ×10⁹/L，散点图也看似正常，窗口末梢血的XS800i血球仪散点图真不好辨认，因为这款机型比较老，即便是正常人的淋巴散点与单核散点也会紧挨着。可能后期希森美康厂家也发现了，就在后面机型设计了一些间距用于区分。 显然，本次月尾的血象是复发了的迹象。 月初的血象看似正常，就一定正常吗？个人觉得，月初可能有少量原幼细胞，白血病复发不可能原幼细胞一下子就猛得增上来，是有一个过渡期的。 看了下，月初的诊断，也是急性淋巴细胞白血病，所以即便是确诊后化疗了的血液病患者，哪怕三系正常，也要去镜检复核。（本案例的核心意思） 千万不要被所谓的正常数值遮盖了双眼。 本文所说的原幼细胞，结合病史，考虑原幼淋可能性。另外化疗后的形态特征，不是很典型，需注意。 血常规30 上一篇拔出萝卜带出泥，这个血常规真的迷惑了我啊下一篇危急值挖出一例浆细胞 |
