2023年肾脏病学新进展16|腹膜透析研究进展一

limingxin1969 2024-01-21 发布于上海

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2023年腹膜透析领域在多方面均有创新性的研究进展，多种明星药物在腹膜透析患者的应用再添力证；肾脏替代方式的具体模式如何更优化；具体如下。

一、沙库巴曲缬沙坦、达格列净、伐度司他在腹膜透析患者应用的安全性、有效性。

沙库巴曲缬沙坦在慢性肾脏病合并高血压或心力衰竭患者中应用广泛，但其在腹膜透析患者中的药代动力学和药效学证据仍欠缺。2023年Nephrol Dial Transplant上的一项横断面研究证实了它的安全性和有效性^[1]。其纳入了40名腹透患者，包括27名（67.5%）高血压患者、4名（10%）心衰患者和9名（22.5%）高血压合并心衰患者。本研究包括三个治疗组：50 mg每日两次（BID），100 mg每日一次（QD）和100 mg BID。采用超高效液相色谱-串联质谱法测定血浆、尿液和腹膜透析液中缬沙坦、沙库巴曲和LBQ657（沙库巴曲的活性代谢产物）的浓度。比较坐位平均收缩压（msSBP）、平均位舒张压（msDBP）、均值心率（msHR）、N-末端B型钠尿肽（NT-proBNP）和左心室射血分数（LVEF）的变化。结果显示100 mg BID组的血浆缬沙坦最大药物浓度为1995±1499 ng/mL，沙库巴曲为171±148 ng/mL，LBQ657为13686±7418 ng/mL。LBQ657在尿液中的24小时回收率为3.77%，在腹膜透析液中的回收率为2.23%。服药后，msSBP和msDBP分别比基线下降19.25±10.32 mmHg和10.10±8.00 mmHg；NT-proBNP较基线下降1436.50（0.00–18198.00），LVEF较基线增加5.00（-0.25–9.25）。因此，研究者认为，腹膜透析与残余肾功能仅在较小程度上消除LBQ657，100 mg BID的剂量对患有高血压或HF并发症的腹透患者是安全有效的。

图1 腹膜透析时缬沙坦（A）、沙库必曲（B）和LBQ657（C）的血浆药物浓度

目前，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）能够改善慢性肾脏病患者的心血管不良预后已得到广泛认可，但其在透析患者中的安全性仍缺乏证据，应用受限。2023年Clinical Journal of the American Society of Nephrology上发表了一篇前瞻性、单中心、开放临床试验^[2]，评估规律透析患者（包括血透及腹透）相比于2型糖尿病、年龄和性别匹配且肾功能正常的对照者，应用达格列净的药代动力学和安全性。透析组在透析开始前，每30min采集一次外周血样本，持续4h，并在摄入10mg达格列净后48h再次采集。并在每天服用达格列净6天后再次进行采样。采取液相色谱法测定每个时间点血浆和透析液中达格列净的浓度，并用于计算每个参与者的药代动力学参数（峰值浓度（Cmax）和血浆浓度-时间曲线下面积（AUC））。结果显示透析组和对照组的达格列净Cmax分别为117ng/mL和97.6ng/mL，而相应的蓄积率分别为26.7%和9.5%。两组均未报告严重不良事件。从透析液中回收的达格列净相当于给药剂量的0.10%。此研究认为，在透析肾衰竭患者中，达格列净耐受性良好，透析清除率低，不易累积，为其在透析患者中的应用提供了证据。

图2 达格列净在透析患者和对照者中的药代动力学特性

低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）家族再添新丁——伐度司他，而它在腹透患者肾性贫血的有效性和安全性如何呢？2023年10月，Nephrol Dial Transplant发表的一项全球Ⅲ期随机对照临床研究（INNO2VATE研究）揭示了答案^[3]。此研究纳入152例腹透患者使用伐度司他，157例腹透患者使用达依泊汀α。结果显示，伐度司他组和达依泊汀α组患者的主要心血管不良事件（MACE）发生率无显著差异（16.4%和17.2%），MACE及因心力衰竭或血栓栓塞事件住院发生率亦无差异（17.8%和19.7%）。研究认为，在改善腹透患者肾性贫血上，伐度司他不劣于达依泊汀α，伐度司他组不良事件发生率略低于达依泊汀α组。

图3 伐度司他可安全有效改善腹透患者肾性贫血

参考文献：

[1] He Yi,Jin Ying,Xue Hen et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sacubitril/valsartan in peritoneal dialysis patients.[J] .Nephrol Dial Transplant, 2023, 38: 1880-1889.

[2] Barreto Joaquim,Borges Cynthia,Rodrigues Tais Betoni et al. Pharmacokinetic Properties of Dapagliflozin in Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients.[J] .Clin J Am Soc Nephrol, 2023, 18: 1051-1058.

[3] Sarnak Mark J,Agarwal Rajiv,Boudville Neil et al. Vadadustat for treatment of anemia in patients with dialysis-dependent chronic kidney disease receiving peritoneal dialysis.[J] .Nephrol Dial Transplant, 2023, 38: 2358-2367.

二、肾脏替代方式的具体模式和装置更优化

血透腹透联合透析治疗常用于单独使用腹透清除毒素、超滤不达标时，能够保持腹透患者灵活的生活方式，提供更好的生活质量。但血透腹透联合透析治疗相对于单独血透的效果尚不清楚。2023年Nephrol Dial Transplant发表了一项前瞻性队列研究^[4]，评估了这两种透析方式，一组为每周接受1次血透的血透腹透联合治疗模式；另一组为每周3次血透治疗模式。中位随访时间3.5年，两组的全因死亡率、心血管事件死亡率、充血性心力衰竭死亡率及感染相关死亡率无统计学差异。多重插补和逆概率加权处理后的敏感性分析显示，联合透析组的患者全因死亡率和感染相关死亡率低于单独血透患者，提示了联合透析模式的良好前景。

图4 血透腹透联合透析治疗模式患者获益更多

2023年Clin J Am Soc Nephrol发表了一篇探索性交叉试验研究，探索了稳定葡萄糖浓度的腹膜透析对超滤容量和清除钠的影响^[5]。其使用新型Carry Life®超滤装置，连续输注葡萄糖维持腹膜内葡萄糖浓度，从而在整个腹透期间提供连续的超滤。其纳入8例规律腹透患者（6例快转运，2例快平均转运）进行4次腹透治疗过程研究：①用2升2.5%葡萄糖腹透液作为对照，腹腔保留4小时；②初始填充1.5升1.5%葡萄糖腹透液，外接Carry Life®超滤装置，将一小部分腹膜内液体重复转移到装置中，在装置中将其与少量50%葡萄糖溶液（注入葡萄糖11g/h）混合，然后返回患者腹腔，腹腔保留5小时，以维持腹透液糖浓度的稳定；③ 步骤同②，区别为注入葡萄糖14g/h；④ 步骤同②，区别为注入葡萄糖20g/h。结果显示，第②、③、④组的腹腔内液体的葡萄糖浓度在前1至2小时内增加，此后保持稳定，超滤率显著更高（11、14和20 g/h时为124±49、146±63、168±78 mL/h，而对照组为40±60 mL/h，p<0.01）。因此研究者认为使用Carry Life®UF设备进行稳定糖浓度的腹透，超滤速率、钠清除率更高，能够更有效地使用葡萄糖（增加的超滤体积/吸收的葡萄糖克数）。

图5 稳定葡萄糖浓度的腹膜透析对超滤容量和清除钠的影响

参考文献：

[4] Murashima Miho,Hamano Takayuki,Abe Masanori et al. Comparable outcomes between a combination of peritoneal dialysis with once-weekly haemodialysis and thrice-weekly haemodialysis: a prospective cohort study.[J] .Nephrol Dial Transplant, 2023, 38: 2143-2151.

[5] Heimbürger Olof,Hegbrant Jörgen,Martus Giedre et al. Effects of Steady Glucose Concentration Peritoneal Dialysis on Ultrafiltration Volume and Sodium Removal: A Pilot Crossover Trial.[J] .Clin J Am Soc Nephrol, 2023, undefined: undefined.