【原】精原细胞瘤临床病理特征

      病例分享：28岁男性，左侧睾丸肿物，体积1.2cm×1cm×1cm，切面灰白及灰黄色，质韧，界清。

        镜下如下图所示：

图1：肿瘤细胞呈片状、巢状及条索状排列，巢的周边有纤维分隔，肿瘤细胞部分胞质透亮，局部间质可见淋巴细胞浸润。

图2：瘤细胞单个细胞大小较一致，核大圆形，居中，染色质呈细颗粒状，胞质丰富，多数透明，核内含有一两个核仁，间质局灶淋巴组织增生。

图3：瘤细胞大小一致，细胞间隔相对均匀。核大圆形，居中，染色质呈细颗粒状，胞质丰富，透亮，富含糖原，核内含有一两个核仁，核分裂常见，间质纤维组织及局灶淋巴组织增生。

图4：免疫组化CKAE1/AE3阴性。

图5：免疫组化CD117阳性。

图6：免疫组化D2-40阳性。

图7：免疫组化PLAP阳性。

图8：免疫组化CD30阴性。

图9：免疫组化a-inhibin阴性。

        病理诊断：（左侧睾丸）精原细胞瘤。

        精原细胞瘤(seminoma)是睾丸最常见的肿瘤，占睾丸所有肿瘤的30%～40%，其中80%～90%为经典型精原细胞瘤，其余为伴有合体细胞滋养层细胞的精原细胞瘤。多数发生于30～49岁。平均年龄约为40岁，比其他生殖细胞肿瘤晚5～10年。超过50岁者和儿童少见。隐睾和免疫缺陷的患者发病率高。绝大多数患者临床表现为睾丸肿大，少数伴睾丸疼痛。约3%的患者首发症状是转移导致的症状，最初转移是转移至腹膜后腹主动脉旁淋巴结，之后转移至纵隔和锁骨上淋巴结，故可出现下背部痛。晚期可出现肝和肺转移。有转移的患者通常其睾丸肿瘤较小，而转移瘤可较大。尽管精原细胞瘤以淋巴道转移为主，精原细胞瘤还是睾丸生殖细胞肿瘤中最常发生骨转移的肿瘤。部分患者可出现副肿瘤综合征，如高钙血症、红细胞增多症、自身免疫性贫血、突眼、脑干脑病和膜性肾小球肾炎。约10%的I期精原细胞瘤患者和25%的已发生肿瘤转移者血清hCG增高，但一般不超过1000mU/ml，这与肿瘤中含有滋养层细胞有关。晚期患者约80%血清乳酸脱氢酶升高。

        病理大体特征：受累睾丸多数增大，鞘膜腔可有少量积液，部分睾丸可为正常大小或比正常还小。切面肿瘤常为实性，境界清楚，均质，常呈分叶状，淡黄色至棕黄色，这种颜色可能与淋巴瘤或间叶组织肿瘤相似，局灶不规则黄色坏死区。通常看不到囊性变和出血区，如果存在，则高度怀疑存在非精原细胞瘤成分的可能，并应该对该部分充分取材，有的大体肿瘤不明显，仅见瘢痕样区域。

        病理组织学特征：瘤细胞大小相对一致，细胞间隔相对均匀。核大圆形，居中，染色质呈细颗粒状，核膜清楚，核内含有一两个核仁，核分裂常见。胞质丰富，多数透明，部分可嗜酸性或双嗜性。肿瘤细胞呈片状、巢状及条索状排列，巢的周边有纤维分隔，也可见局灶腺管状结构或微囊状排列，甚至出现印戒细胞样改变。少数病例瘤细胞排列拥挤，胞质致密，形态上类似于浆细胞，更像淋巴瘤。间质中有数量不等的淋巴细胞(主要是T细胞)浸润。肿瘤间质不同区域多少不一，肿瘤退变、坏死区-燃尽区可形成大的瘢痕组织灶，常伴钙化。肉芽肿反应并不少见，可以从局灶的上皮样组织细胞聚集到广泛的肉芽肿形成，以至于掩盖了肿瘤细胞，偶尔可见朗格汉斯型多核巨细胞。肿瘤边缘有时可见到生精小管内精原细胞瘤，在残余的生精小管，85%～90%可见到原位生殖细胞肿瘤。

        免疫组织化学：PLAP(86%～95%)瘤细胞弥漫膜着色或核周点状着色，OCT3/4和SALL4(100%)核阳性，SOX7(95%)核阳性，podoplanin(100%)胞质和胞膜阳性，CD117(90%～100%)胞质和胞膜阳性，D2-40和Vimentin阳性。AFP阴性，广谱细胞角蛋白(Cam5.2和AEI/AE3)和CD30多数肿瘤细胞阴性，仅灶性少数细胞阳性，这些与胚胎性癌不同。通常不表达EMA、GLypican-3、P63、SOX2。

      伴有大量核分裂的精原细胞瘤(seminoma with high mitotic rate)，也称间变型精原细胞瘤。该类型占精原细胞瘤的5%～15%，临床上和大体上同经典型精原细胞。镜下瘤细胞异型性明显，核分裂增多，每个高倍视野3个或更多，有研究表明：核分裂S期比例高，肿瘤体积大于精原细胞瘤平均体积和异倍体者预后差，转移率高，上述特征的意义尚有争议，在如今这个化疗时代，这个特征与预后关系不大，因此现在多数学者主张不应将其看作一独立类型，不再推荐这个诊断分类。

        伴有合体滋养层细胞的精原细胞瘤(seminoma with syncy- tiotrophoblastic cells)占比约10%～20%，合体滋养层细胞多核，核聚集呈桑椹样，胞质丰富淡嗜碱性，胞质内可见陷窝。这些细胞多散在分布于精原细胞瘤细胞之间或聚集成簇，与精原细胞瘤细胞混合的很好，常位于毛细血管周围或与出血灶密切相关，但不伴有细胞滋养层细胞，不能将其误诊为生殖细胞肿瘤中绒毛膜上皮癌的成分。这些细胞免疫组化细胞角蛋白和hCG阳性，这样的病例血清中hCG也升高。精原细胞瘤中见合体滋养层细胞或血清中hCG升高不会改变肿瘤诊断和预后。

        预后：精原细胞瘤的预后较好，原发瘤的大小、坏死、血管和被膜浸润等是肿瘤临床分期的重要指标，预后与临床分期关系最密切。精原细胞瘤对放疗和化疗很敏感。多数作者主张对临床Ⅰ期患者睾丸切除后，行同侧腹股沟、髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结区放疗，可获得95%～98%的5年生存率。对切除睾丸时已发生腹膜后转移，但转移灶较小者行放疗，治愈率可达90%～96%。

        鉴别诊断：(1)胚胎性癌：当精原细胞瘤出现腺样、巢样和条索状排列时易误诊为胚胎性癌，胚胎性癌细胞异型性更明显，免疫组化精原细胞瘤 PLAP、podoplanin、SOX17和CD117阳性，胚胎性癌CD30阳性，但化疗后可丢失。

        （2）卵黄囊瘤：实性区域卵黄囊瘤可能同精原细胞瘤混淆，卵黄囊瘤总能看到其他分化的特征，淋巴细胞间质也很少，无纤维间隔，OCT3/4阴性，而AFP和GLypican-3阳性，AE1/AE3强阳性，这些均与精原细胞瘤不同。

        (3)绒毛膜上皮癌：在某些精原细胞瘤中，合体滋养细胞可较多，易被误诊为绒癌，此时无单核的细胞滋养层细胞，免疫表型也不相同，易于鉴别。

        (4)有些肿瘤可能被误诊为经典型精原细胞瘤，如精母细胞性肿瘤，间质细胞瘤，支持细胞瘤，转移性恶性黑色素瘤及恶性淋巴瘤等，这些肿瘤不见原位生殖细胞肿瘤和精原细胞瘤的免疫表型，鉴别相对容易。