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小剂量破格救心汤治疗心脏病 破格救心汤是由李可老中医所创，其言此方有“可挽垂绝之阳，救暴脱之阴，凡内外妇儿各科危急重症……心跳未停，一息尚存者，急投本方，一昼夜转危为安”的大效，能在急性心力衰竭阳脱阴竭之时回阳救逆，益阳和阴，挽救生命。 我临床常用此方治疗各种心脏疾病，我的体会是，只要病机属于胸阳不振，少阴寒化，不一定非要是急性心衰，用此方一样可以取得满意的疗效。 以下试举一例：一老年女性，15天前晚上十点突然感觉心慌，家人用血氧仪测量心率30左右，后心率在28-35之间持续40分钟。急打120急救送当地人民医院，并入住ICU一晚，在住院期间每到晚上八九点至十一点会出现心率不齐，心率会短暂在47-71之间，老人说感到心脏偷停时胸口会有热感出现，有时也有抓紧感，感觉透不过气。家人帮助弹拨老人左侧腋下大筋和按摩肩胛骨靠脊椎中间的位置，打两个嗝，放了一次屁，即能慢慢缓解。夜里收缩压会升高，第一天最高191，后面几天多数在150-165左右，吃降压片能稳定些。血氧偏低，92-96之间，吸氧能缓解。24小时心率检测发现全天有一个小时心率会变慢，都是在深夜发作，医生建议装起搏器，认为若不装起搏器，长则只能活三个月，短则年前就会有生命危险。但病人拒绝并出院。入院时诊为：心律失常（二度II型房室传导阻滞）、冠心病、高血压2级很高危组。 数天后凌晨一点多老人又感到不舒服（比在医院时症状轻一些），吸氧后血氧恢复正常，心率也一直正常，只是老人右耳朵感觉到重重的心跳感觉和偷停，直到清晨六点左右感觉舒服了才睡着。伴遇寒就咳嗽，喝烫一些的热水即止。纳可，量少。眠差，大便两三天一次，排出困难。 出院后病人来诊，我诊为心气不足，血瘀，阳虚。处以炙甘草汤原方（生地用50克）以及枳实薤白桂枝汤合甘草干姜汤及生脉饮。连续服药数天，但疗效不满意，晚上十点之后仍会出现心率下降，出现心慌，影响睡眠。 再诊时查其左脉寸软，右脉滑，舌大齿印，苔小黄，舌下瘀。考虑到其病机当属心阳不足，逢阴盛之时则发作，即处于小剂量的破格救心汤加味，如下： 制附片15，干姜10，炙甘草20，山茱萸30，生龙骨30，生牡蛎30，党参30，麦冬30，五味子（打碎）10，活磁石30，丹参30，生黄芪30，三付，久煎一小时，水煎服，日一剂。（单位：克，下同） 两天后病人告知，药后排出几口浓痰，自觉心脏豁然舒服，自己描述有如秋高气爽般舒服。胸前区已经不再憋闷，也无心慌。这几天正好经历大寒节气，且天气突然降温，病人亦未觉心脏有任何不适，整个晚上都能安眠。并说天气寒冷时亦不觉冷，胃口亦大开，非常满意。 破格救心汤全方由附子、干姜、炙甘草、高丽参或红参、生山茱萸肉、生龙骨、生牡蛎、磁石、麝香等组成。本方源于《伤寒论》四逆汤、参附龙牡救逆汤及张锡纯的来复汤，重用附子、山萸肉，加麝香而成。 破格救心汤主治阴阳俱脱证。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色惨白，或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神志昏迷，气息奄奄，脉象沉微细弱，50次/min以下，或120-240次/min以上等紧急危重症。 李可老中医的常用剂量为：熟附子60-120g（先煎2h），干姜60g，山萸肉60g，炙甘草60g，生龙骨30g（先煎2h），生牡蛎30g（先煎2h），活磁石30g（先煎2h），高丽参30g（另煎浓汁兑付），麝香0.5g（分次冲服）。口服或鼻饲，或文火煎用，或急煎急用，每2h给药1次，24h内服用1-3剂。 我则小其剂量，上述医案即是我的常用剂量，自觉此剂量亦有良效。 此方重用附子，附子可温阳扶阳，上可补心阳，中可温脾阳，下可暖肾阳，能回阳救逆，不仅通行十二经，且使余药各得其所。清代大医汪昂在《本草备要》中言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之真阴”。 但附子毕竟有毒，若有其病，则病当之；若其病轻，则附子之毒可能会伤损正气。我的体会是，病重时完全可以重用附子。临床上我也曾用制附片200克的破格救心汤治疗过一例75岁老年男性肺癌术后心衰，在ICU抢救一月余，渐见垂危，用此方后患者迅速康复并出院。 关于此方中诸药味的功效，今时不少医家多有论述。我的体会是，用破格救心汤时，若附子剂量变小为15克时，其他药味剂量亦可相应变小，比如，山茱萸、生龙骨、生牡蛎等亦可减为30克，这样既有温阳通阳之功，兼能收敛浮阳，固涩滑脱。 历代大医亦有一些重剂治大病的经验，比如清代大医王孟英指出：“既患骇人之病，必服骇人之药。药不瞑眩，厥疾勿瘳”。这可作为应用本方治疗重病大病的理论依据。 现代研究发现，破格救心汤能通过改善心功能、心肌代谢和微循环障碍来减缓急慢性心脏衰竭、肺源性心脏病、心源性休克、心脏骤停和脓毒症心肌病等急危重症的病情，提高临床疗效和治愈率。 但如果病情并非垂危，或者只是普遍的心脏病，只要病机合乎本方的特点，亦可用小剂量应用。 大剂量附子其“破阴回阳之力”最强，救急救危，用于各类休克、脏器功能衰竭等危重疾病，属于病情危重、阴盛格阳者。而若小剂量应用附子，即用15克左右，属于“少火生气”，温养少阴，用于慢性心力衰竭稳定期、全身退行性疾病、慢性疲劳综合征等，属于病情稳定、少阴寒化者。 小剂量的好处是：一则疗效可以保证；二则避免附子中毒，从而保证安全；三则病情若不是危急，可从小剂量开始用方，便于调节药量，亦不耽误治疗。 从临床来看，在院外从事中医时极少有机会能接触到急性心脏衰竭的病例，反而是多种慢性心脏病更为常见。那么，慢性心脏病能不能用上此方呢？我的观点是，当然可以。但需要小其剂量。 我临床应用此方治疗一些慢性心脏病时，往往去掉麝香，并减附子的剂量。李可老中医称此方为破格救心汤，其所用的附子剂量非常大，属于“破格”重用，这是本方的精髓。我则往往只用15克，虽然谈不上破格，但自觉对于慢性心脏病亦有极好的疗效。 此案病人属于心律失常（二度II型房室传导阻滞）、冠心病，并不是急危重症，而只是逢半夜才发作。从中医来分析，显然，这与心阳不振相关。天地之间阴阳有着昼夜的变化规律，半夜阴盛之极，阳气亦衰弱之极，若素体阳虚，就容易在阴盛之时出现各种阳虚或阳衰的不适症状。 破格救心汤具有扶正固脱、回阳救逆之效，但若小其剂量，则有通阳养阳，扶正固脱之功，正好适合于治疗此类疾病。 亦有学者承破格救心汤之内涵，以温潜法治疗阳虚、阳衰为主的多发慢性杂病，其临床疗效十分明显。我学习李可老中医创制破格救心汤的理念，亦常用此方小其剂量治疗多种阳虚阳浮诸病，且不限于心脏病，包括慢性咳嗽、牙龈出血、心肌梗死、崩漏等病，亦取得满意疗效。收起 |
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