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苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭30例临床观察 慢性心力衰竭(CHF)是指由于心脏泵血功能障碍，出现心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统瘀血为特征的临床病理、生理综合征，是多数心脏病的最终归宿。多反复发作且病情逐渐加重，治疗难度大，致死率高。西医治疗虽取得了一定效果，但因不良反应明显，复发率高，临床应用受到很大限制。而中医药治疗心衰具有副作用较少、疗效持久等优点。我们在常规西医治疗基础上，加服苓桂术甘汤加味治疗本病30例，取得了很好的疗效，现报道如下。 临床资料 1.一般资料 本组60例患者，均选自2007年1月～2008年5月在本院心内科住院的慢性心力衰竭患者，中医辨证为阳虚水饮内停者。采用随机数字表将患者随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组：男性10例，女性20例，年龄31—72岁；原发病：冠心病9例，高血压心脏病8例，风湿性心脏病5例，慢性肺原性心脏病7例，扩张型心肌病1例；心功能2级12例，3级15例，4级3例。对照组：男性12例，女性18例，年龄35—73岁；心功能2级13例，3级13例，4级3例；原发病：冠心病9例，高血压心脏病9例，风湿性心脏病4例，慢性肺原性心脏病7例，扩张型心肌病1例。入选时两组年龄，病程，症状，体征，心功能分级，证型等经检验无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。 2.病例纳入标准 病例选择符合《中药新药临床研究指导原则》慢性心力衰竭诊断标准，中医辨证为阳虚水饮内停证。心功能分级参照纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准。 3.病例排出标准 ①急性心肌梗死半个月内者；②急性左心衰者；③患糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病者；④尚未控制的严重心律失常者；⑤有严重的肝。肾功能异常；⑥合并心源性休克者；⑦未按规定服药者。 治疗及观察方法 1.治疗方法 两组在给予卧床休息、限盐等常规治疗勘出上，对照组采用西医常规治疗，包括吸氧，强心，利尿，扩血管和支持对症治疗。治疗组在西医常规治疗基础上给予口服苓桂术甘汤加味以温阳化饮，健脾利湿。药物组成：茯苓30g、桂枝20g、白术20g、甘草15g。加减：气虚者加黄芪30g，党参30g；阴虚者加猪苓20g，麦门冬20g；下脚中甚者加炮附子15g，干姜15g；喘甚者加葶苈子20g；心中悸动者加煅龙骨20g；腹胀者加枳实20g；瘀血明显者加桃仁20g。每日1剂，2周为1个疗程。 2.观察指标 根据CHF改善情况判断临床疗效，观察两组治疗前后症状、体征，记录两组的心功能情况、采用彩色B超检查测定左室射血分数(LVEF)，比较治疗前、后2周的LVEF值的变化。药物安全性常规性检查包括血常规、尿常规、便常规及肝、肾功能测定，同时观察药物的不良反应和耐受情况。 疗效判定标准与治疗结果 1.疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定的疗效判定标准，心功能分级标准：①临床近期治愈：心功能纠正至l级，症状体征基本消失，各项检查基本正常；②显效：心功能提高2级以上而未达到1级，症状体征及各项检查明显改善；③有效：心功能提高1级，而未达到1级，症状体征及各项检查有所改善；④无效：心功能无明显变化或加重死亡。 2.两组患者疗效比较治疗组和对照组治愈率分别为83.0％、50.0％，经统计学处理，尸<0.01，两组治愈率比较，差异有显著性意义，治疗后两组疗效进行比较，治疗组明显优于对照组，结果见表l。 表l治疗组与对照组疗效比较 组别例数治愈显效有效无效治愈率(％) 治疗组 30254 lO83 对照组 301587050 3.两组治疗前后心功能变化比较两组治疗后左室射血分数(LVEF)比较经统计学处理，差异有显著性意义(P<0.01)，结果见表2。 表2治疗前、后两组心功能变化比较(X±s) 左室功能治疗组对照组 测定 治疗前治疗后治疗前治疗后 LVEF％ 35.2±10.O 57.1±8.036.1±9.046.5±9.6 4.不良反应 两组肝、肾功能及血、尿、便常规检查，治疗前后比较未见明显异常。 讨论 本病应归属于中医学“心悸”、“水肿”、“喘症”等范畴，认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病，病位在心，涉及它脏，其基本病机为本虚标实，本虚为中焦阳虚、心阳不振，标实则以痰饮为主。痰饮之生成，与人体五脏六腑皆有关，其中尤以脾最为相关，痰饮为阴邪，其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳，故心阳之强弱，根于心血之盈亏，亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱，气血乏源，宗气失充，心失所养，其温煦功能减弱，则可致心阳虚衰，同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳，当先调脾胃，可从根本上起到益心之功。脾阳不足，健运失常，不能正常运化输布水液，就会导致水湿内停，凝聚为饮，饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云：“太阴在泉，湿淫所胜，民病饮积。”故治以温阳化饮，健脾利湿。《金匮要略》中“夫痰饮者，当以温药和之”之法，方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日：“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”实验证明，茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾，通利水道，有明显而持久的利尿作用，并能促进电解质，特别是钠的排出，桂枝温通经脉，通阳化气，具有较强的强心作用。现代药理表明，苓桂术甘汤减轻CHF兔体重，改善一般状况，减慢心率，可减轻充血水肿，降低心肌耗氧量，加强心肌收缩力，提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素，它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明，苓桂术甘汤能降低ANP水平，可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷，减少ANP分泌有关，从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想的中药。本研究发现，在西医治疗基础上，加服苓桂术甘汤，可明显增加左室射血分数，增强心功能，改善患者临床症状，提高患者生存质量。 |
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