成人重症腺病毒肺炎的临床特点与诊疗分析

引用本文： 尹辉明, 邱飞, 谌绍林, 陈平. 成人重症腺病毒肺炎的临床特点与诊疗分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(6): 424-426. doi: 10.7507/1671-6205.201912052 

目的　分析成人重症腺病毒肺炎患者的临床资料，总结其临床特点及诊治方法。方法　回顾性分析 2019 年 3 月至 9 月收治的 25 例经病原学确诊的重症腺病毒肺炎患者的临床诊治资料。结果　25 例患者中，男 21 例，女 4 例；病原学检查腺病毒 55 型 6 例，7 型 6 例，11 型 2 例，21、4 型各 1 例，未分型 9 例，其中包括混合型 3 例（分别是腺病毒 7 和 55 型，11 和 55 型，7 和 21 型）。CT 表现：一肺叶实变 12 例，两肺叶实变 6 例，多肺叶实变 7 例；8 例合并胸腔积液。7 例（28%）白细胞计数<4×109/L，20 例（80%）中性粒细胞百分比>65%，15 例（60%）血小板计数<150×109/L。25 例（100%）患者 C 反应蛋白>10 mg/L，其中 16 例（64%）患者 CRP>50 mg/L。11 例（44%）降钙素原（PCT）>0.5 μg/L。11 例（44%）PaO2<60 mm Hg，9 例（36%）PaO2/FiO2 <200 mm Hg。9 例（36%）急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分>13 分，其中包括腺病毒 55 型 5 例（55.6%），7 型 3 例（33%），未分类 1 例，与 APACHEⅡ评分<13 分组的腺病毒种类比较差异有统计学意义（P<0.05）。15 例（60%）患者采用鼻导管吸氧，4 例（16%）采用无创呼吸机/高流量鼻导管湿化氧疗，6 例（25%）采用有创机械通气。腺病毒种类与以上各因素组间比较无统计学意义（P>0.05）。24 例患者均好转出院，1 例放弃治疗。结论　成人重症腺病毒肺炎患者以腺病毒 55 型、7 型多见，实验室检查炎性指标升高（CRP、PCT 及中性粒细胞比例等），白细胞可降低、正常或升高，血小板减少，腺病毒 55 型、7 型比其他类型病情更严重。

腺病毒（ADV）是婴幼儿肺炎的重要病原之一，腺病毒肺炎多见于 2 岁以下婴幼儿[1-2]，成人发病率较低，尤其是重症感染发生率较低[3]。但近年来成人重症呼吸道腺病毒肺炎病例逐渐增多[4-5]，2019 年 3 月至 9 月，我院等 6 家医院共收治重症腺病毒肺炎患者 25 例，现将患者的诊治经验报告如下。

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资料与方法

1.1   临床资料

研究对象为 2019 年 3 月至 9 月华东南 6 家医院重症医学科（ICU）住院的 25 例重症腺病毒肺炎患者。所有的研究对象均签署了知情同意书。

纳入标准：（1）重症肺部感染。（2）支气管肺泡灌洗液或血液标本经检验科病毒聚合酶链式反应和基因测序检测证实为腺病毒感染。根据《内科学（第九版）》[6]，符合肺炎诊断标准并符合以下①② 中任意一项，并腺病毒病原体检查提示腺病毒感染则可诊断为腺病毒肺炎：① 肺炎相关临床表现：a. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰，伴或不伴有胸痛/呼吸困难/咯血；b. 发热；c. 肺实变体征和（或）闻及湿啰音；d. 白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴有中性粒细胞核左移。② 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。重症腺病毒肺炎诊断标准根据《人腺病毒呼吸道感染预防控制技术指南（2019 年版）》[7]，对于出现人腺病毒肺炎临床表现的临床诊断或实验室确诊病例，可诊断为重症人腺病毒感染病例。

具有人腺病毒肺炎临床表现，并符合以下任一项主要标准或≥3 项次要标准的患者，可诊断为危重症人腺病毒肺炎。主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率（RR）增快，成人及 5 岁以上儿童≥30 次/min；（2）氧合指数≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收缩压<90 mm Hg，需要积极的液体复苏。

排除标准：（1）年龄<18 岁者；（2）患者或其家属不同意参加此项研究者。

1.2   方法

1.2.1   治疗方案

患者入院后立即隔离治疗，保持气道通畅、适当氧疗和呼吸支持、补液、糖皮质激素（甲基泼尼松龙）抗炎、利巴韦林抗病毒、丙种球蛋白调节免疫，以及对症、支持和保护性治疗。

1.2.2   观察指标

患者入院时评估急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、生命体征、血氧饱和度、血常规、血气分析、肝肾功能、CT 检查、呼吸支持方式，留取支气管肺泡灌洗液或血样送检验科进行病毒聚合酶链式反应和基因测序检测以判断病原学类型及其分型、临床转归等。

1.3   统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计软件。采用描述性统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示。计数资料用例/构成比表示，因总例数小于 40 例，采用 Fisher 确切概率法进行假设检验分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

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结果

2.1   一般情况

25 例患者中男 21 例，女 4 例；年龄 20～69 岁，平均年龄（37.4±13.5）岁。6 例有近 1 个月上呼吸道感染病史，3 例既往有高血压病，1 例既往有 2 型糖尿病。

2.2   临床表现、病情严重程度、呼吸支持方式

患者均以发热、咳嗽、咳痰为首发症状，其中 6 例（25%）有近 1 个月的上呼吸道感染病史，12 例（48%）伴有呼吸困难，5 例（20%）伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。APACHEⅡ评分>13 分 9 例（36%），其中腺病毒 55 型 5 例（56%），7 型 3 例（33%），未分类 1 例，与 APACHEⅡ评分<13 分组的腺病毒种类比较差异有统计学意义（P=0.016）。15 例（60%）患者采用鼻导管吸氧，4 例（16%）采用无创呼吸机/高流量鼻导管湿化氧疗，6 例（25%）采用有创机械通气，其中腺病毒未分类 2 例，21 型、7 型各 1 例，55 型 2 例，不同吸氧方式组间腺病毒种类比较差异无统计学意义。

2.3   病原学检测

25 例患者中，17 例行支气管肺泡灌洗检查，9 例行血液标本检查，其中 1 例患者行两种标本检查。检查发现腺病毒 55 型、7 型各 6 例（24%），11 型 2 例，21 型、4 型各 1 例，未分型 9 例。未分型的 9 例中包含混合型 3 例，分别是腺病毒 7 和 55 型，11 和 55 型，7 和 21 型。有 2 例常规细菌培养出多耐药鲍曼不动杆菌，2 例培养出念珠菌。

2.4   影像学表现

12 例（48%）患者的 CT 表现为单肺叶实变，6 例（24%）双肺叶实变，7 例为（28%）多肺叶实变，以下肺实变多见。8 例（32%）患者合并胸腔积液，其中单侧 5 例，双侧 3 例。

2.5   实验室检查

25 例患者中，白细胞计数为（6.06±3.21）×109/L，其中 7 例（28%）白细胞计数<4×109/L，16 例（64%）正常，2 例>10×109/L；20 例（80%）中性粒细胞百分比>65%；血小板计数（168.07±82.05）×109/L，其中 15 例（60%）血小板计数<150×109/L。25 例（100%）C 反应蛋白（CRP）>10 mg/L，其中 16 例（64%）CRP>50 mg/L，7 例（28%）CRP>100 mg/L。11 例（44%）降钙素原（PCT）>0.5 μg/L。11 例（44%）动脉血氧分压（PaO2）<60 mm Hg，9 例（36%）氧合指数 PaO2/FiO2（%）<200 mm Hg。13 例（52%）丙氨酸氨基转移酶（ALT）>40 U/L，15 例（60%）门冬氨酸氨基转移酶（AST）>40 U/L，11 例（44%）白蛋白<35 g/L，5 例（20%）肌酐及尿素氮升高。不同腺病毒类型之间与以上实验室指标差异无统计学意义（P>0.05）。

2.6   临床结局

经积极治疗，24 例患者均好转出院，仅 1 例患者由于经济原因放弃治疗。出院 28 d 后随访，所有患者均存活，无死亡病例。

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讨论

人腺病毒是一种无外壳的双链 DNA 病毒，目前已知有 69 个不同的血清型[8-9]，其中重症肺炎以 55 型和 7 型多见，人腺病毒 7B 型是 2019 年我国南方发病地区所见类型[10-11]；55 型腺病毒是由人 11 型和 14 型腺病毒重组产生的新型病毒[12]，可导致重症肺炎[13-14]。本研究也以腺病毒 55 型和 7 型最为多见，且感染这两型腺病毒的患者 APACHEⅡ评分明显高于其他类型，说明这两型腺病毒感染病情严重性高于其他类型。这可能与 55 型腺病毒是一种新的重组性病毒，人群缺乏免疫力、普遍易感有关，也与 7 型腺病毒复制水平较高、病毒适应度较强，而致传染性强、毒力强、病情进展快、加速细胞因子反应、加重气道炎症反应有关[15]。研究报道人腺病毒 7 型感染者更易发展为重症肺炎[16]，53.9% 的人腺病毒 7 型感染者被诊断患有严重肺炎，39% 的感染人腺病毒 7 型的儿童需要机械通气治疗[17]。本研究中 6 例人腺病毒 7 型感染者中， 3 例（50%）进行了机械通气治疗，说明人腺病毒 7 型感染所致重症肺炎病情重。

呼吸道腺病毒感染早期临床表现缺乏特异性，多以发热、咳嗽、气促等起病。本研究中 12 例（48%）患者伴有呼吸困难，其中 9 例 PaO2/FiO2<200 mm Hg，6 例（24%）因此采用有创机械通气，说明患者出现了急性肺损伤，需要引起充分重视。7 例（28%）白细胞计数<4×109/L，仅 2 例>10×109/L，进一步分析原因为合并鲍曼不动杆菌感染；而 15 例（60%）血小板计数<150×109/L，与陈韦等[5]研究结果相似，证明人腺病毒肺炎最典型的实验室检查为发热性白细胞减少症和血小板减少症[12]。本组患者胸部 CT 表现为单发或多发肺叶实变，甚至双肺实变，以下肺实变多见，部分患者合并胸腔积液，与文献描述一致[18-19]，提示 CT 大叶性改变是诊断重症腺病毒肺炎的重要线索。腺病毒肺炎 CT 异常发生早，进展快[20]；段性实变伴磨玻璃影（GGO）在病毒性肺炎早期常见，也是病灶实变前的征象，随病情不同，可在一至数天内出现实变；病灶周围短期内出现大片 GGO 病灶，是病灶扩大早期和主要的表现；临床观察发现以大片 GGO 为主的病例，病程相对短，发热和咳嗽症状重，提示 GGO 范围在反映病情的同时，可作为病情进展的早期影像学标志[20]。

重症腺病毒肺炎病死率高，Lai 等[21]报道其病死率高达 22%，生存者有 23% 遗留不同程度的后遗症，包括神经系统后遗症及呼吸系统后遗症。我们通过积极治疗，24 例患者均治疗好转出院，1 例患者由于经济原因，自动放弃治疗；且 28 d 后随访时，24 例均存活，无死亡病例。

本次报告腺病毒重症肺炎以 7 型、55 型为主，且 7 型、55 型病情较其他类型重。尽早识别重症肺炎的征象，及时进行病原学检查和胸部 CT 检查，尽早进行呼吸支持治疗，并将糖皮质激素、抗病毒、丙种球蛋白调节免疫等对症支持治疗前移，阻止病情进展，对防治重症腺病毒肺炎至关重要。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。