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作者 徐以成 “苔花虽有米粒小，也学牡丹把花开”，我们基层医生为群众提供诊疗服务时应拒绝粗枝大叶，而是利用基层优势，尽量为患者提供精细化的服务。这就要求我们基层医生不能妄自菲薄，而是要加强学习，努力提高业务水平。笔者根据多年基层经验，与基层医生聊聊详细询问病史的重要性，以及如何精细化问病史。 01 问好病史的重要性 病史包括现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史，事实上很多疾病的答案就在病史里，问好病史一般就对疾病诊断有了大概方向或为诊断出疾病提供重要依据。 有人作过相关统计，结果表明病史能为明确疾病诊断提供73%的信息，体格检查提供62%，影像学提供35%，实验室检查提供22%，在缺少高精尖设备的基层医院，病史的采集显得尤为重要。 02 问病史要问哪些内容？ 病史里边最重要的是现病史，有人总结出了现病史七连问：部位、性质、严重程度、时间(包括开始时间、持续时间以及频率等)、发生的情景、加重和缓解因素、伴随症状。笔者再给补充上一个：诊断及治疗经过。 现病史较详细的问诊少不了这八个方面，也只有把这八个方面的信息采集全了，才能为诊断、鉴别诊断、治疗提供准确信息。 我们以1例冠心病心绞痛为例来说明这个问题： 患者近3个月(时间)于劳累、情绪激动(发生的情景、也就是诱因)时出现胸前区(部位)压迫样闷痛(性质)，范围约手掌般大小，向左肩部放射，发作时伴出汗，有频死感(伴随症状)每次持续3～5分钟(时间)，舌下含化硝酸甘油2~3分钟可缓解(缓解因素)，每月发作数次(频率)。 曾到XX医院行心电图检查示ST-T改变，诊为冠心病心绞痛给予阿司匹林、单硝酸异山梨酯治疗有效(诊断治疗经过)，近1周由于擅自停药致劳累时又出现胸闷就诊。 从胸痛的部位、性质、范围大小、诱发及缓解因素、伴随症状、诊治经过看这是一个典型的心绞痛，但如果只是粗枝大叶地问了一下病人胸痛多长时间，对于其胸痛的部位、性质、程度、诱发和缓解因素、伴随症状等没有采集到就不能严谨地作出心绞痛的诊断。 我们知道胸痛的疾病有很多：心脏神经官能症、肋间神经炎、胸膜炎、肺炎、反流性食管炎、气胸、肋软骨炎、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞都可以引发胸痛，但仔细地问诊能为诊断和鉴别诊断提供无可替代的价值，是诊断、鉴别诊断、治疗的重要依据。 病史里的既往史、个人史、月经婚育史、家族史也同样不能忽视。既往有上消化道溃疡的病人，突然出现上腹痛并很快弥散全腹要首先考虑上消化道穿孔。 既往有腹部手术史的病人出现腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐，要首先考虑粘连性肠梗阻。 高血压病人服用卡托普利出现刺激性干咳要考虑卡托普利的不良反应。 下肢深静脉血栓形成的病人突然出现胸痛、咯血、呼吸困难要警惕肺栓塞。 一病人突然昏迷被家人送来急诊，如何诊断？是紧急行头颅CT检查吗？问其家人得知该病人平时有糖尿病史，近期加用胰岛素控制血糖，则应首先考虑低血糖昏迷，最应紧急查检的是血糖而非头颅CT。 一个以贩羊宰羊为职业的青年人近期出现发热、出汗、乏力、周身疼痛要想到布鲁菌病可能。 这些重要的线索都是从病史里得来的。如何问病史？必须拒绝粗枝大叶，每一步都精细化，否则就会遗漏重要有价值的信息，导致误诊误治！ 03 问病史是一个'加工'过程 加工体现精细化 病人提供的病史可能是杂乱的、与疾病相关不相关的可能都会提供给你，也有可能是不全的甚至故意掩盖一些实事，需要我们医生耐心的询问，同时要有一个“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里'的加工过程，以此来捕捉到最有价值、最核心、最重要的信息。 例如单纯说腹痛就很粗，就无法为诊断提供价值很大的信息，若能通过加工得出上腹部钻顶样疼痛的性质那就可能为胆道蛔虫；若得出上股部撕裂样剧痛则就警惕主动脉夹层；若得出上腹部烧心样痛、空腹及饥饿时出现、饭后缓解那就考虑十二指肠溃疡。这就是'精细'的价值，而'精细'是需医生要加工、提炼的，需要开动脑筋的。 04 问病史需要“反复” “反复”体现一个'细' 问病史并不是一蹴而就的，并不是一次完结的，应该贯彻于病人就诊及全过程，需要反复问，特别是疑难症例，需要结合病人病情变化、治疗效果、查体发现、辅助检查阳性及阴性结果去反复问。 有时候病人由于年龄因素记忆力差，有时候由于社会因素在有意无意地掩盖着什么，也得需要我们反复问才能获得真实资料。 有一年夏天有个老太太因腹痛十几天就诊，笔者查体时发现其瞳孔略小于正常人，“腹痛＋瞳孔缩小'笔者想到了有机磷农药中毒，反复询问老太太才想起十多天前把敌敌畏农药喷洒在床单上躯蚊，得到了这一信息“经皮肤吸收所致的有机磷农药中毒”就成立了，接下来的治疗就简单了。 这个病例之所以能快速明确诊疗就是在于结合了病人的“腹痛的症状及查体发现瞳孔小'的特点，然后反复询问老人才想起了很重要而看似不重要的十多天前的做法。 问病史，问好病史是每一位医生的基本功，高明的医生更重视问病史，因为答案就在病史里，您说呢？ |
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