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56岁的傅阿姨今天特地来到医院找我，感谢我为她找到了折磨她8年的胸痛的原因，谈起她这个病，真是一言难尽，故事是这样开始的： 8年前傅阿姨莫名其妙地开始感到胸痛，主要在胸骨后疼痛，特别是走楼梯特别明显，以至于她不得不停下脚步，缓一缓再走。傅阿姨忍了几天，但发现症状没有丝毫缓解，于是她在女儿的陪同下来到医院，找到心内科医生，因为傅阿姨的胸痛症状如此严重，以至于心内科医生高度怀疑不稳定型心绞痛，让其立即住院检查治疗。经过心电图、冠脉CT、心超检查，并未发现傅阿姨心脏方面的问题，而胸痛症状在住院后似乎也有所缓解，于是虽然并未完全搞清楚原因，但毕竟胸痛缓解，于是傅阿姨带了一些治疗心脏病的药后出院了。 但接下来这8年傅阿姨的胸痛症状并未有丝毫改善，症状反复出现，但是似乎有点规律就是秋冬季明显，夜间症状明显，甚至不能平卧。3年前傅阿姨又出现了背痛，表现为双侧对称性胀痛，但疼痛与进食无关，但劳累后程度加重；没有反酸嗳气的症状。曾经按胃食管反流给予质子泵抑制剂治疗无效。一年前因为体检发现胆总管结石还来消化科就诊，当时以为胸痛有可能是胆管结石所致，因此予以ERCP取石术，但症状仍无改善。 就在傅阿姨备感无望之际，她抱着试试看的心态找到呼吸科，我认真询问了病史，了解到她以前还有过敏性鼻炎的病史，而她的母亲就是支气管哮喘患者。这时候我心中有了答案，总结了病史的特点：（1）胸痛呈发作性，表现为夜间明显；（2）胸痛具有反复性，以秋冬季天气转凉后明显，每年均发作；（3）胸痛具有可逆性，在活动后如走楼梯时出现。而具备这三大特性的疾病中并不多，最常见的就是支气管哮喘。于是让傅阿姨做了一个肺功能检测，结果是小气道功能减退，支气管激发试验阳性，诊断哮喘明确。 以胸痛为主要表现的哮喘，其实在临床上并不少见，我在近三个月的长门诊已经诊断十例病人，当然由于我对此类病人有充分的意识，注意在病史上询问有没有活动后呼吸困难，以及鼻炎病史和哮喘家族史，还有一个病人注意到血嗜酸细胞偏高等等，使得这些病人能够获得准确的诊断和治疗。 我也查看了相关的文献，发现“chest pain variant asthma"（胸痛变异型哮喘）不论国内外都不是太多，导致误诊的比例也相当高。那么在临床工作中，因胸痛就诊，有多少人最后能确诊为哮喘呢？来自伊朗医生的一项研究很有趣，他们在三年时间内收集了232例非吸烟的胸痛患者，这些患者在来呼吸科之前已经在心内科进行了筛查排除心脏疾病，最后有33例（14.9%）患者患有哮喘，而这些患者在给予针对哮喘的治疗后均明显好转。这些胸痛为主的哮喘患者中有些人合并有轻度呼吸困难和咳嗽表现，最难诊断的患者是仅仅表现为胸痛的病人，诊断时间少则3个月，长则3年以上。不过以傅阿姨这样8年时间没诊断出来的确少见。 从中我们也可以看到，在遇到难以诊断的胸痛病例时，不要忘记呼吸科疾病，而只有扎实的基本功，善于从病史中找出规律，并全面了解包括家族史和既往史在内的全部病史，才有可能达到明确诊断的彼岸。而在这条路上，谁能说问好病史写好病历不重要呢？ |
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