脑小血管病影像学诊断标准的更新解读

脑小血管病是近 20 年来备受关注的热点领域，广义上包括受累脑小动脉、微动脉、毛细血管和微静脉等多种病因和病理改变导致的疾病。其中，年龄和高血压相关脑小血管病以及淀粉样脑血管病是最常见类型；此外，人们在脑小血管病领域的大量认识来自一种常染色体显性遗传性脑小血管病—伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL），上述类型是迄今脑小血管病临床诊疗和研究领域的最核心内容。现有的检查手段尚无法对脑小血管壁损害进行评价，疾病的临床诊断完全依赖对脑小血管损害相关脑组织损害的检出，因此，头部 MRI 对脑小血管病的诊断至关重要。长期以来，脑白质高信号（WMH）、腔 隙（lacunes）、脑 微 出 血（CMBs）、血 管 周 围 间 隙（PVS）被认为是脑小血管病特征性影像学改变，但各项研究对上述影像学改变所采用的名称和定义并不统一，造成临床诊疗和研究的不一致性。为解决这一问题，2013年血管性改变神经影像标准化报告组织（STRIVE）发布脑小血管病研究的影像学诊断标准，即STRIVE‑1标准。该标准的发布初步规范脑小血管病研究中影像学诊断问题。随着更多研究的发表，2023年5月STRIVE ‑2 标准发布，根据脑小血管病影像学诊断领域的进展对 STRIVE‑1 标准进行更新。基于此，本文对 STRIVE‑2 发布的脑小血管病影像学诊断标准进行介绍，着重分析相较STRIVE‑1 标准更新的内容，辅助临床医师和研究者采用规范的影像学诊断标准并了解诊断标准变化。

STRIVE‑2 的撰写结构

STRIVE‑2 集中了国际上脑小血管病专家，对脑小血管病领域影像学研究进行了系统回顾，主体部分为：（1）STRIVE‑1定义的脑小血管病影像学征象的更新 ，包括近期皮质下小梗 死（recent smallsubcortical infarct）、腔 隙（ 推 测 为 血 管 源 性 ）［lacunes（of presumed vascular origin）］、脑白质高信号（推测为血管源性）［white matter hyperintensity（ofpresumed vascular origin）］ 、血管周围间隙（perivascular space） 、 脑 微 出 血 （cerebral microbleeds）、皮质表面铁沉 积（cortical superficial siderosis）、脑出血及其他出血性征象、脑萎缩（brainatrophy）。（2）STRIVE‑1 未描述的脑小血管病影像学征 象 ，包 括 脑 小 血 管 病 综 合 评 分（summary small vessel disease score）和 皮 质 脑 微 梗 死（corticalcerebral microinfarct）。（3）潜在的脑小血管病影像学征象，包括偶发 DWI 高信号病灶。（4）脑结构和功能的定量影像学参数。（5）标准化影像学扫描和分析方法。

STRIVE‑2 对脑小血管病影像学征象的重点更新内容

1、STRIVE ‑1 定义的脑小血管病影像学征象的更新 STRIVE‑1 和 STRIVE‑2 均通过表格列出脑小血管病影像学特征推荐名称和影像学诊断标准，两项标准的推荐名称和诊断标准比较参见表 1。（1）近期皮质下小梗死：其定义明显变化。STRIVE‑1 定义为“单个穿支动脉供血区域近期发生的梗死，影像学特征或临床症状符合病变于数周内发生”，根据该定义，仅有DWI高信号而无新发神经功能缺损的无症状性小梗死也属于新发皮质下小梗死 ；但STRIVE‑2 修改定义为“单个穿支动脉供血区域近期发生的梗死，影像学特征和临床症状均符合病变于数周内（一般为3周内）发生”，仅有新发DWI 高信号但无临床症状则归入“潜在的脑小血管病影像学征象”，被描述为“偶发DWI 高信号病灶”。STRIVE ‑2编撰者解释：对新发DWI 高信号但无临床症状的认识明显少于症状性脑梗死，尚需更多研究进一步明确其病因、病理学和临床表现及其与症状性近期皮质下小梗死的重叠关系，因此现阶段将此种影像学改变归入“潜在的脑小血管病影像学征象”。研究显示，15%的近期皮质下小梗死并非脑小血管病导致，而是穿支动脉粥样硬化、大脑中动脉粥样硬化、动脉‑动脉栓塞或心源性小栓塞所致。一般来说，小灶、卵圆形、单发病灶更支持小血管病变所致，而较大、管状、多发病灶更可能是其他动脉粥样硬化或栓塞导致。近10年对近期皮质下小梗死的转归有了十分深入的研究，这些新发病灶可能存在以下7 种转归，即空洞形成（形成腔隙、部分空洞化、形成 <3mm的空洞），非空洞病灶（脑白质高信号），出血性损伤（点状含铁血黄素沉积、血管壁周围含铁血黄素沉积的腔隙），以及病灶完全消失。（2）腔隙（推测为血管源性）：STRIVE ‑1定义为3~ 15mm的脑脊液信号病灶；STRIVE ‑2仍定义为空洞化的病灶，因此应表现为脑脊液信号。由于腔隙病灶大多<3mm，因此病灶直径下限被取消，仅定义为 ≤15mm的脑脊液信号病灶，同时建议根据病灶形状、是否与血管周围间隙共存、病灶周围脑组织信号以鉴别腔隙与血管周围间隙。（3）皮质表面铁沉积：近10年越来越多的研究证据显示，老年淀粉样脑血管病患者皮质表面铁沉积系脑凸面蛛网膜下腔出血所致，与晚期软脑膜血管淀粉样变有关。因此，STRIVE ‑1 将皮质表面铁沉积归入“其他出血性病灶”，STRIVE‑2 则修订为“脑小血管病核心影像学征象”。（4）脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩的影像学定义在 STRIVE‑2 中无重要修订。

2、STRIVE‑1 未描述的影像学征象 （1）脑小血管病综合评分：脑小血管病综合评分是将多个脑小血管病影像学征象相加获得总评分，以总评分代表脑小血管病总体严重程度。部分脑小血管病综合评分将腔隙、脑白质高信号、脑微出血、血管周围间隙等影像学征象的定性评价结果相加获得总评分，该评分方法更直观、临床更实用；亦有部分脑小血管病综合评分通过整合多种影像学征象的定量参数获得，该评分方法敏感性更高，但仅用于临床研究，尚无法用于临床诊疗。（2）皮质脑微梗死：皮质脑微梗死是最初组织病理学发现的小灶皮质梗死，通常肉眼不可见，仅相对较大、直径0.50~4.00mm的皮质脑微梗死方可被常规 MRI 检出。STRIVE ‑2定义皮质脑微梗死为，严格位于皮质且直径 ≤4mm的小病变，通常T1WI呈低信号、T2WI或 FLAIR成像呈高信号、T2*WI呈等信号。

STRIVE‑1 推荐名称的应用情况

鉴于既往脑小血管病影像学征象名称应用不统一的现象，STRIVE‑1 首次对脑小血管病影像学征象的名称进行推荐。经过10年应用，STRIVE ‑2 特别对脑小血管病影像学征象的名称应用情况进行文献总结，希望了解这些推荐名称是否被广泛应用。从文献中的应用情况可以看出，脑白质高信号（white matter hyperintensity）、血 管 周 围 间 隙（perivascular space） 和 脑 微 出 血 （cerebralmicrobleeds）均得到了非常广泛和较为统一的应用；而腔隙（lacunes）和腔隙性梗死［lacunar infact（ion）］的应用较为混乱；应用最少的名称是新发皮质下小梗死（recent small subcortical infarct）。

2013 年 STRIVE‑1 标准的发布是规范脑小血管病影像学特征名称和诊断方法的首次尝试，对脑小血管病研究具有重要推动意义。10年后，尽管对近期皮质下小梗死、腔隙、皮质表面铁沉积等影像学特征的认识大大丰富，但在预后与治疗领域的重要成果并不多。仔细分析STRIVE‑2标准的重要内容可以发现关键更新仍十分有限 。但不能忽视STRIVE‑1标准和STRIVE‑2标准对规范脑小血管病临床诊疗和临床研究的指导作用，期待今后10年的进一步研究进展。