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中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊内镜学组, 国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）. 中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版） [J] . 中华消化内镜杂志, 2023, 40(12) : 949-960. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20231007-00408. 消化道出血多属内科常见急症，按照最新定义，其包括上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血，多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有5%~10%通过常规胃肠镜检查不能明确出血来源［1］，考虑为疑似小肠出血。大约75%的疑似小肠出血源于小肠［2, 3, 4, 5］，其余则源于胃肠镜漏诊的上、下消化道出血（包括胆胰管出血）。在胶囊内镜和器械辅助式小肠镜（device-assisted enterscopy，DAE）尚未应用于临床之前，获得疑似小肠出血病因诊断非常困难，而随着胶囊内镜及DAE技术的日益普及，深部小肠不再是消化道盲区，这在很大程度上提高了中消化道出血的诊治效率。尽管目前针对疑似小肠出血有了更多可以选择的诊治方法，但疑似小肠出血仍然是最难诊治的消化道出血，需高度重视优化疑似小肠出血诊断策略，提高病因诊断率、缩短诊断周期并最终改善患者预后。  共识的制定采用国际通用的Delphi法。共识意见起草小组通过系统性文献检索制定共识意见草案。共识意见草案由专家委员会讨论与修改，进行投票，最终达成共识。临床证据质量评估采用GRADE系统，分为高、中、低、极低（见表1）。投票意见的推荐等级分为3级（A~C级），达到A级、B级的意见加入共识中，C级放弃。具体推荐等级评分指标标准和推荐等级标准见表2和表3。  临床证据质量GRADE分级  推荐等级评分指标标准  推荐等级标准 随着DAE及胶囊内镜临床应用，既往以屈氏韧带为界，将消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血的传统分类已经不便于本专业临床应用及学术交流。根据近年来国内外学者推荐意见，将消化道出血分为上、中、下消化道出血［6］。 （1）上消化道出血：自食管入口至十二指肠主乳头之间的病变所致消化道出血［7］；中消化道出血（也称为小肠出血）：自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化道出血［8］；下消化道出血：回盲瓣以远结直肠病变所致消化道出血［9］。 （2）疑似小肠出血：经胃镜及结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。 （3）不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）：经胃镜及结肠镜、胶囊内镜、器械辅助式小肠镜和相关影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血。 （4）显性消化道出血：间断或持续的肉眼可见的消化道出血征象，如呕血、便血或黑便等［10, 11］。 （5）隐性消化道出血：指粪便隐血检查结果阳性但无肉眼可见的血液或血液分解产物的临床证据［10，12］。 （6）大量消化道出血：伴有血流动力学不稳定、24 h内血红蛋白下降≥20 g/L或24 h内输注红细胞≥2个单位的显性出血［13］。 （7）高风险再发出血：最低血红蛋白<90 g/L、需要输血治疗或反复出血的显性消化道出血［14］。 （1）胶囊内镜时间指数（time index of capsule endoscopy）：指胶囊内镜通过幽门至发现病灶所耗费的时间/胶囊内镜通过幽门至回盲瓣所耗费的总时间。 （2）早期胶囊内镜检查（early capsule endoscopy）：末次出血72 h以内行胶囊内镜检查［14］。 （3）急诊胶囊内镜检查（emergent capsule endoscopy）：指活动性出血期间或末次出血24 h内行胶囊内镜检查［15］。 （1）全小肠镜检查（total enteroscopy）：指通过单侧贯通（如经口小肠镜检查至回盲瓣、经肛小肠镜检查至幽门）或通过黏膜/黏膜下标记双侧对接的方法实现对全小肠黏膜的直视检查。 （2）早期小肠镜检查（early enteroscopy）：末次出血72 h以内行小肠镜检查［14］。 （3）急诊小肠镜检查（emergent enteroscopy）：活动性出血期间或末次出血24 h以内行小肠镜检查［16］。 临床问题1：引起疑似小肠出血的主要疾病有哪些？ 陈述意见：主要包括小肠血管畸形、小肠克罗恩病、小肠其他溃疡性病变、小肠肿瘤、小肠静脉瘤、小肠憩室及非甾体抗炎药相关性小肠黏膜损伤等，尚有部分疑似小肠出血的病因为胃肠镜漏诊的上、下消化道病变。（中级证据质量，A级推荐） 小肠出血占消化道出血的5%~10%［17］，导致小肠出血的病变类型与年龄相关［10，18］。毛细血管扩张和非甾体抗炎药继发小肠溃疡在40岁及以上的患者更为常见；年龄低于40岁者以克罗恩病和梅克尔憩室为主要病因（表4）；而小肠肿瘤（如胃肠道间质瘤、淋巴瘤、类癌、腺癌或其他息肉样病变）和Dieulafoy病变在年轻和年老人群中发病率相当［1，19, 20］。就全年龄段小肠出血病因而言，血管畸形最为常见，日本学者Yano-Yamamoto根据小肠血管病变的内镜下表现将其分为4类：①静脉/毛细血管病变伴或不伴渗血（type 1a直径小于1 mm的点状红斑、type 1b 斑片状红斑）；②动脉病变（type 2a 直径小于1 mm非隆起型动脉畸形伴搏动性出血、type 2b搏动性红色隆起，周边无扩张静脉）；③动静脉畸形（type 3周边伴有扩张静脉的搏动性红色隆起）；④无法归入前述3类的病变（type 4）。该分类有助于内镜下治疗方法的选择和预测治疗后再发出血风险，是目前较为实用的分类方法［21］。此外，门静脉高压导致的小肠异位静脉曲张及黏膜出血倾向是小肠出血的少见病因［22］；其他引起小肠出血的罕见原因包括遗传性息肉病综合征、与获得性免疫缺陷综合征相关的卡波西肉瘤、普卢默-文森综合征、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛综合征、过敏性紫癜、神经纤维瘤病和恶性萎缩性丘疹病等［1］。  不同年龄段小肠出血主要病因 临床问题2：疑似小肠出血患者，有无必要重复胃肠镜检查？ 陈述意见：对疑似小肠出血患者，需评估初次胃镜及结肠检查质量，必要时重复胃镜和（或）结肠镜检查，推荐在活动性出血期间或在出血停止后尽早（72 h以内）重复检查。（中级证据质量，A级推荐） 有限的数据显示，在评估疑似小肠出血时发现3.3%~25%的病因为胃镜或结肠镜漏诊的上、下消化道病变［2，20，23］。因此，根据患者的临床表现，如果初次检查过程中因出血限制视野等原因未能完成高质量胃肠镜检查时，建议重复胃镜和（或）结肠镜检查［23］。文献提示，130例行小肠镜检查明确病因的疑似小肠出血患者中，有9例（6.9％）属于胃镜或结肠镜漏诊［24］。胃肠镜漏诊的常见疾病包括各种血管畸形（如Dieulafoy病变、毛细血管畸形、动静脉瘘、胃窦毛细血管扩张症等）、隐蔽部位的消化性溃疡、胆道出血、内痔出血、结肠多发憩室出血等，甚至有漏诊的进展期消化道恶性肿瘤［2］。大多数在消化道出血后初次胃肠镜检查中漏诊的出血病变，通过重复内镜检查后可以被发现，建议对临床怀疑上、下消化道出血或先前胃肠镜检查质量欠佳的病例重复高质量胃肠镜检查。 临床问题3：对伴有血流动力学不稳定的疑似小肠出血患者优先选择何种检查方法？ 陈述意见：推荐数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）作为血流动力学不稳定疑似小肠出血患者一线检查方法，必要时可同时进行经动脉栓塞止血（transarterial embolization，TAE）。（中级证据质量，A级推荐） DSA的优势在于无须特殊肠道准备、可在局麻下操作而不增加休克状态下全身麻醉相关风险，其对于出血速率大于0.5 mL/min的消化道出血诊断阳性率高，可进行定位、定性诊断并进行血管栓塞快速止血。DSA对急性大量消化道出血的诊断率约为50%［25, 26, 27］，对于经过积极复苏治疗血流动力学仍不稳定的大量小肠出血患者，应优先选择DSA诊治。有关TAE治疗小肠出血的报道较少，国内一项研究纳入39例可疑小肠出血患者行DSA，其诊断敏感度、特异度及准确率分别为91.7%、100%和92%，总体病因诊断率为77.3%；该研究中8例患者同期行TAE并成功止血［28］。文献总结7项研究56例小肠出血DSA栓塞止血的临床成功率为40%~100%［29］；另有一项系统研究总结了DSA栓塞治疗疗效，该研究共纳入15项研究309例中、下消化道出血患者，结果显示TAE成功率为82%，但此研究纳入病例多数为下消化道出血而非小肠出血病例［30］。 DSA为有创性检查、存在辐射暴露，临床应用于小肠出血时受限于造影剂过敏及造影剂相关肾损伤；TAE治疗相关的肠缺血梗死是其严重并发症，肠梗死发生率为3.4%~4.3%，是导致患者住院期间死亡的重要原因［29，31, 32］。单中心数据显示25例中、下消化道出血DSA下TAE治疗后有6例（24%）出现内镜下或外科术中证实的肠缺血改变，但患者均无临床症状［33］；TAE相关缺血性肠炎的发生可能与所选择栓塞血管的供血范围、设备、栓塞材料，以及操作者的经验相关。 临床问题4：对血流动力学稳定的小肠大量出血患者，应如何选择相关诊治方法？陈述意见：血流动力学稳定的小肠大量出血患者可选择CT血管成像（CT angiography，CTA）作为一线检查方法，有条件时也可直接选择急诊小肠镜检查以尽快明确出血原因并同时进行内镜下治疗。（中级证据质量，A级推荐） CTA在急性出血时对出血病灶的检出率高，能很好评估出血病变的血管解剖并判断是否需要急诊干预治疗。但目前尚缺乏大样本前瞻性对照研究专门评价急性大量小肠出血中CTA诊断价值。一项Meta分析纳入9项研究共198例急性消化道出血患者，CTA诊断小肠出血的敏感度、特异度及ROC线下面积分别为89%、85%和0.929 7［34］。针对CTA在中、下消化道出血中诊断价值的Meta分析纳入14项研究共549例患者，结果显示CTA对小肠出血有较好的诊断价值，其ROC线下面积和Q指数分别为0.946 3和0.885 6［35］。CTA结果与出血量相关，大量出血者阳性率显著增加［36］，相较于核素扫描，其与DSA相关性更好［37］。此外，研究数据表明CTA阳性者小肠镜诊断率明显高于CTA阴性者，其对指导小肠镜检查有重要意义［38］。 大量活动性出血且血流动力学稳定者，也可行急诊小肠镜检查尽快明确出血原因并对检出的部分出血灶进行内镜下止血治疗。出血24 h内小肠镜检查的诊断率可达83%~100%，显著高于出血24 h以上接受检查的患者，并且诊断率随检查时间的推迟而逐渐降低［16，39］，且随着检查时间的延后小肠镜下治疗率也显著下降［40］。早期止血有助于减少患者对于输血的需求［16］，经小肠镜治疗后的患者再出血风险较未能诊断或未能治疗的患者更低，这意味着急诊小肠镜检查可为小肠出血患者预后带来更多的获益［41］。 临床问题5：对小肠少量出血患者，应如何选择相关检查？ 陈述意见：推荐胶囊内镜和CT小肠成像（CT enterography，CTE）或磁共振小肠成像（magnetic resonance enterography，MRE）均可作为小肠少量出血患者的一线检查方法，有小肠梗阻症状者应首选CTE/MRE检查；CTE/MRE和胶囊内镜互为补充、联合使用可提高对小肠出血的诊断率。（中级证据质量，B级推荐） 胶囊内镜可作为小肠少量出血患者一线检查方法，以小肠镜作为金标准，胶囊内镜对疑似小肠出血的诊断准确率为41%~80%［42, 43］。该检查对多灶性溃疡、炎症性病变和毛细血管扩张诊断率高，但其对小肠间质瘤或憩室有一定的漏诊率，尤其是病变位于近端小肠时，数据显示胶囊内镜对小肠肿瘤的漏诊率可高达 10%［44］。对于有肠道狭窄的患者，胶囊内镜有滞留风险。两项系统评价显示疑似小肠出血患者行胶囊内镜检查的胶囊滞留率分别为1.3%和2.1%，因出血接受胶囊内镜检查发生滞留的风险相较于其他胶囊内镜检查适应证者更低［45, 46］。 胶囊内镜检查时机与检出率密切相关，推荐在出血后尽早检查，检查时间的前移能明显提高其诊断率［47］。急诊/早期胶囊内镜对急性小肠出血患者的诊断率显著提高，为后续治疗决策提供了重要依据［47, 48］，通过其判断有无活动性出血、出血速度及大致出血部位，有助于指导选择小肠镜进镜途径。有研究证实胶囊内镜检查可指导是否急诊小肠镜及如何选择进镜途径，对急性疑似小肠出血有较好的价值，尤其有助于诊断反复出血的血管病变［49］。一项随机对照研究纳入60例急性疑似小肠出血患者，分别进行急诊胶囊内镜或DSA检查，结果显示急诊胶囊内镜的诊断率明显高于DSA（53.3%比20.0%，P=0.016），在超过5年随访期的预后分析中发现两组随访期内再出血率胶囊内镜组低于DSA组，但差异无统计学意义（16.7%比33.3%，P=0.10），而两组患者在随访期间因再发出血导致输血、住院和死亡事件差异也无统计学意义［50］。尚无关于急诊胶囊内镜与CTA对活动性小肠出血的诊断价值的随机对照研究。 CTE可全面显示消化道腔内外结构及病变，对炎症性病变、血管性病变、肿瘤性病变及消化道外病变累及消化道均有较好的诊断价值，可作为少量小肠出血的一线检查方法。CTE优于MRE，但当患者存在CTE禁忌或需避免放射暴露时可考虑MRE。系统评价分析纳入18项研究660例疑似小肠出血患者，结果显示CTE的总体阳性率为40%（95%CI：33%~49%）［51］。CTE有助于小肠镜进镜途径的选择，阳性患者首次小肠镜检出病变率明显高于阴性者（100%比52.9%，P=0.003）［52］。腹部症状是疑似小肠出血患者CTE阳性的较好预测指标，因此，对于有腹部症状病例，常规优先选择CTE。加拿大一项回顾性研究显示CTE阳性的独立预测因素为腹部及全身症状（OR=3.11，95%CI：1.19~8.11，P=0.02），包括腹痛、腹泻、恶心呕吐、厌食、乏力及体重下降［53］。 一项双盲、前瞻性背靠背研究对比了CTE与胶囊内镜在疑似小肠出血中的诊断价值，虽然胶囊内镜的病变诊断率高于CTE，但两者敏感度无显著差异；且CTE在年龄小于40岁（OR=7.3，95%CI：1.04~51.4，P=0.046）和大量出血者病例中（OR=6.1，95%CI：1.4~25.5，P=0.014）有更高的诊断率［54］。国内一项RCT研究显示同时进行胶囊内镜和CTE检查的患者中，胶囊内镜和CTE二者的阳性率及敏感度无显著差异［55］。 胶囊内镜和CTE在小肠出血诊断中具有互相补充作用，联合应用对小肠出血的诊断准确率更高。RCT研究结果显示，二者联合后其敏感度显著高于单独应用CTE（P<0.001）或胶囊内镜（P=0.03）［54］；日本一项单中心回顾性研究也显示CTE与胶囊内镜联合应用的敏感度为96.8%，明显高于单纯应用胶囊内镜（P=0.041），并且随访中胶囊内镜与CTE均阴性者无再发出血［56］。 核素扫描（99mTc-pertechnitate 标记壁细胞）是检出胃黏膜异位的有效检查手段，适用于临床可疑由小肠胃黏膜异位引起的疑似小肠出血，如梅克尔憩室、单纯小肠胃黏膜异位或其他合并胃黏膜异位的先天小肠发育异常。小肠胃黏膜异位引起的消化道出血常见于无腹痛症状的儿童及青壮年患者，可作为此类患者的一线或补充检查手段［57］。单纯标记红细胞的核素扫描因检查条件限制，无法精准定位，临床应用价值有限，已经很少应用于临床［58, 59］。 临床问题6：如何客观评价小肠镜对小肠出血诊治的临床应用价值？ 陈述意见：小肠镜是诊断小肠出血性疾病的“金标准”，对于经CTE/CTA和（或）胶囊内镜发现阳性结果但未能明确诊断者，推荐应用小肠镜进行诊断。对于CTE/胶囊内镜诊断阴性者，若再发出血风险较高则推荐小肠镜检查。在活动性出血期，有条件的单位也可一线选择小肠镜检查尽快明确出血原因并对部分病变同期进行内镜下治疗。（中级证据质量，A级推荐） 小肠镜在疑似小肠出血中的应用时机包括：①其他检查已发现小肠可疑病变需进一步明确者；②其他检查阴性，若属于高风险再发出血者，即使出血已经停止，也应进一步小肠镜检查（二线方法）；③生命体征稳定的急性大量小肠出血可直接进行早期/急诊小肠镜检查；④OGIB者随访期间出血复发时优先推荐急诊小肠镜［60］。 小肠镜可进行小肠黏膜直视下检查，并对出血性病变进行活检，成为诊断小肠出血性疾病的“金标准”。小肠镜检查对疑似小肠出血的病因诊断率为53%~80%［1，61］，其安全性较好；诊断性DAE操作的主要严重并发症是肠穿孔、胰腺炎，发生率约为0.8%［62］。对于疑似小肠出血患者，其他检查提示小肠病变需进一步明确诊断时应行小肠镜检查。多中心观察性研究结果显示，胶囊内镜和小肠镜有较好的一致性，但胶囊内镜仅发现小肠血迹者在后续小肠镜检查中约有三分之二的病例得到明确诊断［63］。疑似小肠出血患者中反复出血或高风险再发出血者［14］，即使CTE和胶囊内镜检查均阴性，也应进一步小肠镜检查寻找出血病因。韩国一项研究显示，84例CT及胶囊内镜均未明确出血病因的疑似小肠出血患者在随访期内再发出血率为17.9%，观察期内12个月、24个月和60个月的累积再发出血率分别为8.0%、18.9%和22.6%；多因素分析结果显示查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）和首次出血血红蛋白低于80 g/L为再发出血的独立危险因素［60］。此外，有条件的单位可将早期/急诊小肠镜作为疑似小肠出血急性出血期的一线检查方法，成本模型研究显示初始小肠镜具有最佳费效比，是一种更为经济的选择［64, 65］。 疑似小肠出血经小肠镜检查后结果阴性者，再出血风险较低。系统评价纳入12项研究407例小肠镜检查结果阴性者，整体再出血率为29.1%（95%CI：17.2~42.6%），但各项研究中病例的临床特征及随访时间具有明显异质性［66］。小肠镜检查阴性的疑似小肠出血患者被归为OGIB，再发出血时应积极进行急诊胶囊内镜和（或）急诊小肠镜检查明确病因。 临床问题7：首次接受小肠镜检查，进镜途径如何选择？ 陈述意见：根据症状、体征、检验、检查结果等临床资料，综合预判小肠出血病灶大致位置。预判病灶位于空肠及回肠上段者建议经口进镜，位于回肠中下段者建议经肛进镜。（中级证据质量，A级推荐） 小肠镜检查主要有经口及经肛两种进镜途径，偶尔可根据需要经消化道造瘘口进镜。一般而言，经口小肠镜检查通常可完成十二指肠、空肠及回肠中上段检查，经肛小肠镜检查可完成回肠中下段检查［19］。为提高单次小肠镜检查诊断阳性率，尽快明确诊断、降低医疗成本，首次小肠镜检查的途径选择十分重要。现有的临床证据表明，临床症状及体征（如大便颜色等）、检验结果、检查结果（如影像学检查、胶囊内镜检查等）有助于预判小肠出血病灶大致位置，从而为进镜途径的选择提供参考。大便颜色与出血病灶的位置具有一定的相关性［67］。回顾性研究显示，对于临床表现以黑便为主者，经口进镜病变检出率高于经肛进镜；而以暗红色血便或鲜血便为主者，经肛进镜病变检出率高于经口进镜［24，68］。CTE、MRE和小肠钡灌检查等影像检查均有助于小肠出血病变的检出，从而为小肠镜进镜途径的选择提供参考［52，69］。胶囊内镜作为小肠出血的常用诊断方法，其发现病变的胶囊内镜时间指数可指导小肠镜进镜途径的选择。各项研究对于胶囊内镜“时间指数”的截断值并不完全一致，推荐时间指数小于0.6者优选经口小肠镜，大于0.75者优选经肛小肠镜［70, 71, 72］。一项Meta分析综合了7项研究262例胶囊内镜指导下的DAE检查，发现其单次进镜诊断率高达78.3%~100%，显著提升了单次小肠镜检查诊断阳性率［15］。 临床问题8：疑似小肠出血患者是否需要尝试完成全小肠镜检查？ 陈述意见：经一侧小肠镜检查明确出血病因者，可不必对侧进镜检查。对于发现阳性结果但无法确定是否为出血责任病灶或可疑有多发病灶者，推荐先行黏膜标记并即时或择期对侧进镜尝试完成全小肠检查。（低级证据质量，A级推荐） 全小肠镜检查对于诊断疑似小肠出血具有重要价值，可有效提高病因诊断率［73］。临床实践中全小肠镜检查一般通过单侧贯通或双侧对接的方法实现，后者相对更为多见，黏膜标记（如应用金属夹标记或注射印度墨汁、纳米炭、亚甲蓝等染色标记小肠黏膜）有助于辅助分辨是否实现双侧对接。然而，作为一项有创检查，全小肠镜检查存在一定的并发症风险，如急性胰腺炎、小肠黏膜损伤、小肠穿孔等。因此，是否需要尝试完成全小肠镜检查应当根据患者情况进行个体化决策，而不应强行追求全小肠检查。 首次进镜已经发现可以解释临床症状的单发病变时（如恶性肿瘤性病变、单发的血管畸形等），可不必进一步对侧进镜行对接检查［74］。若单侧进镜未能发现可以解释临床症状的病灶，为进一步明确出血原因，可予以黏膜标记后，于对侧再次进镜，若过程中发现可以解释临床症状的单发病灶，则不必进一步追求对接检查。若双侧进镜过程中，均未发现可以解释临床症状的病变，或有阳性发现但不能确定是否为出血病灶，或可疑为多发病灶（如多发溃疡等），则应当在条件允许的范围内尽力实现对接检查，以减少遗漏出血病灶，提高病因诊断率［75, 76］。在一项以疑似小肠出血为主要研究对象的回顾性分析中，完成全小肠镜检查者的诊断率高于未完成全小肠镜检查者［73］。 对侧进镜的时机一般选择在首次小肠镜同日或一周以内［77］，有研究表明，同日尝试对接检查的全小肠镜检查成功率要高于非同日检查组［78］。另外，在设备选择上，双气囊小肠镜较单气囊小肠镜具有更高的全小肠镜检查率［79］。近年来出现的动力螺旋小肠镜在实现全小肠镜检查方面具有较好表现［80, 81］。 临床问题9：小肠镜检查时机对提高小肠出血诊断率方面有何意义？ 陈述意见：条件允许时，实施早期/急诊小肠镜检查，有助于提高疑似小肠出血的病因诊断率，尤其有助于发现小肠血管性病变等隐蔽出血病灶。（高级证据质量，A级推荐） 目前，关于急诊小肠镜检查的时间节点定义并不统一。2015年欧洲消化内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）发布的一项指南定义为出血发生的14 d以内［82］，然而在2022年更新版的ESGE指南中则推荐在48~72 h内完成DAE检查［14］。一项回顾性研究发现，与非急诊小肠镜检查相比，急诊小肠镜（入院24 h内）可提高显性小肠出血的病因诊断率，但二者在隐性出血患者病因诊断率方面差异并不显著。在这项研究中，对于显性出血患者，入院24 h内完成小肠镜检查者的病因诊断率为100%，而入院2 d及以上完成小肠镜检查者，其病因诊断率则为57.1%［83］。事实上，对于显性疑似小肠出血患者，数十项研究及多项Meta分析证实，急诊小肠镜检查可有效提高病因诊断率［84, 85］。在一项单中心回顾性研究中，作者比较了不同时间内小肠镜操作对显性疑似小肠出血的诊断率，发现24 h内组、24~72 h组、3~7 d组以及7 d以上组之间的诊断率分别为90.6%，67.9%，68.3%和44.8%［86］，大多数研究均证实，出血72 h内的小肠镜检查病变诊断率在70%~90%，显著高于出血72 h之后小肠镜检查组的病变诊断率（30%~50%）［74，87］。因此对于显性疑似小肠出血，在条件允许情况下应进行早期小肠镜检查（72 h内）。对于可疑小肠血管性病变导致出血的患者，早期/急诊小肠镜检查尤其重要。在一篇关于早期小肠镜及胶囊内镜对显性疑似小肠出血诊断率与治疗率的Meta分析中，8项双臂研究比较了早期小肠镜与非早期小肠镜对血管性病变的诊断率［84］，其中3项研究证实早期小肠镜（72 h内）对血管性病变的检出率明显高于对照组（37.5%比18.5%［88］，30.4%比21.9%［86］，13.1%比8.7%［87］）。一项回顾性研究发现在早期小肠镜组中血管性病变的构成比为37.33%，显著高于对照组的19.60%［89］，进一步佐证了早期小肠镜在小肠血管出血灶中的诊断价值。 参考诊治流程见图1。  临床问题10：需要急诊小肠镜检查者如何进行肠道准备？ 陈述意见：对于经口急诊小肠镜检查，可不必进行肠道准备，但须禁食≥6 h，必要时可口服去泡剂；经肛急诊小肠镜检查应常规进行肠道准备，必要时可联合灌肠进行肠道准备。（低级证据质量，A级推荐） 良好的肠道准备对于小肠镜的顺利插镜、观察黏膜和内镜下治疗操作非常重要。但需要急诊小肠镜检查者绝大多数处于活动性出血期或出血间歇期，临床上并不能严格按照常规方法进行肠道准备，因为口服缓泻剂进行肠道准备可能加重出血或诱发再次出血。对可疑源于空肠、回肠上段，甚至回肠中段出血者，优先推荐经口急诊小肠镜检查，检查前无须口服缓泻剂，但应至少禁食6 h、禁水4 h［90］。对怀疑小肠狭窄或者有梗阻症状的患者，应适当延长禁食、禁水时间。有研究表明，同单纯禁食相比，经口小肠镜检查前应用2 L聚乙二醇电解质散剂进行肠道准备并未改善对小肠黏膜的观察效果［91］。 对生命体征平稳的可疑源于回肠下段及末端的小肠出血患者，为尽快明确诊断，也可选择经肛急诊小肠镜。但术前应该做好随时输血/输液等保障生命体征平稳的充分预案。在充分告知患者及家属肠道准备可能加重出血或诱发再次出血风险的前提下，谨慎进行肠道准备。肠道准备方法可以参照标准的结肠镜肠道准备方法［92］。末次肠道准备药物应于小肠镜操作前5 h内摄入，肠道准备完成距离小肠镜操作开始≥2 h［93］。对于急诊患者也可采用乳果糖或其他缓泻剂联合灌肠进行肠道准备，必要时可以采用注水肠镜协助清理肠道，但目前尚缺少该方面的循证医学证据。 临床问题11：针对小肠血管性病变应如何进行小肠镜下治疗？ 陈述意见：针对血管瘤、脉管瘤、动脉畸形、静脉畸形或者毛细血管畸形等不同类型的血管性病变，可选择不同的小肠镜下治疗方法，如氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）、电凝、止血夹或硬化剂注射等。对于分布广泛的毛细血管畸形，小肠镜下治疗不作为首选方法。（低级证据质量，A级推荐） 对于其他检查方法发现的小肠出血病变，应尽快进行小肠镜检查进一步明确诊断和内镜下治疗［94］。根据出血责任病灶的类型不同，小肠镜下可以采用金属夹夹闭、APC、电凝、药物注射、药物喷洒等多种方法止血。 对于伴有搏动性出血的血管性病变，应首先选择金属夹夹闭或金属夹夹闭联合局部黏膜下药物注射治疗。对于无搏动性的血管病变，可根据病变大小选择硬化注射、套扎、APC、电凝等治疗。较大的无搏动性血管病变可采用硬化注射和APC联合的方法进行治疗［95］。病灶较大不适合内镜微创治疗者需外科手术。 APC治疗肠道血管病变具有良好效果。既往研究显示，APC治疗结肠血管扩张后1年和2年的再出血率分别为2%和10%［96］。在小肠血管扩张的治疗中，目前关于APC相关研究较少，一项Meta分析显示，小肠血管扩张APC治疗后再出血率可达到43%［97］。但目前认为APC治疗对于改善患者血红蛋白水平、减少输血需求和改善生活质量具有重要意义。 临床问题12：对于多发毛细血管畸形或小血管畸形，有无有效治疗药物？ 陈述意见：对于小肠多发或弥漫微小血管畸形导致的出血，临床可尝试应用沙利度胺等药物治疗。（高级证据质量，A级推荐） 药物治疗血管性病变导致的小肠出血，目前的随机对照临床试验的证据还非常有限，性激素类药物已被证实无效，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效［1］。口服或静脉补充铁剂作为小肠慢性出血的支持治疗，不仅有助于提高血红蛋白水平，而且可以降低输血的频次［98］。对于较为严重或止血失败的小肠出血，输血具有重要的治疗作用。 沙利度胺对消化道血管扩张性病变导致的出血有一定的治疗作用。一项随机对照临床研究共纳入55例胃肠道血管扩张性病变导致出血的患者，结果显示沙利度胺（100 mg/d）治疗4个月的应答率为71.4%，显著高于铁剂对照组（3.7%）［99］。近期来自国内的一项高质量RCT研究显示，与安慰剂组的16%有效性相比，每日100 mg和50 mg沙利度胺预防小肠血管性出血的有效性分别为68.6%和51%，具有显著优势 ［100］。服用沙利度胺的不良反应主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等，其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。 奥曲肽对消化道血管扩张性病变导致的出血有一定的治疗作用［101, 102］。年龄>65岁、男性、应用抗血小板药物、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭可能是疗效不佳的独立相关因素。 临床问题13：引起OGIB的主要病种是什么？ 陈述意见：小肠血管畸形是OGIB最常见的病因，其他病因包括小肠异位胰腺、小肠神经内分泌肿瘤、小肠胃黏膜异位、药物性小肠黏膜损伤等小肠隐蔽性病灶。另外，尚包括部分胃肠镜检查漏诊的结肠憩室出血、胆胰管出血以及其他上、下消化道隐蔽性病变。（低级证据质量，A级推荐） 根据目前定义，OGIB病变分为以下3类：①胃肠镜检查漏诊的隐匿病变，包括Dieulafoy病、胃窦毛细血管扩张症、胆胰管出血、结肠憩室出血及肛管出血等；②胶囊内镜及DAE漏诊的小肠病变，其中绝大部分为隐蔽的小肠血管畸形，少部分为小肠其他孤立或隐匿病灶；③DAE无法到达的深部小肠病变。消化道血管畸形尤其隐匿性小肠血管畸形是OGIB最常见的病因。 DAE阴性OGIB复发率为29.1%，与DAE阳性患者出血复发率无显著差异［66］。高龄、显性出血、病程>3个月、病程中需要输血、小肠镜前多次出血、高度怀疑小肠血管性病变、随访期间继续服用非甾体抗炎药、瓣膜性心脏病、慢性肾脏病是出血复发的危险因素［76，103, 104, 105］。对于再发出血者多数（73.6%）可在DAE、胶囊内镜、CTE等进一步检查后明确病因，系统综述显示68.8%的OGIB出血病变位于小肠，血管畸形为最常见病因，其次为药物性小肠黏膜损伤、小肠异位胰腺、小肠神经内分泌肿瘤、小肠胃黏膜异位等［66，103］。OGIB的非小肠来源常见病因包括结肠憩室、上消化道血管畸形（如Dieulafoy）、十二指肠憩室及肛管病变［103，106］。 临床问题14：对于OGIB患者再次出血该如何处置？ 陈述意见：OGIB患者均应密切随访，一旦再次出血，只要生命体征平稳，优先推荐早期/急诊小肠镜或胶囊内镜检查；对于持续出血伴有生命体征不平稳者，可优先选择DSA；必要时也可选择手术探查联合术中内镜尽快明确出血病变并进行治疗。（低级证据质量，A级推荐） 经过CTE/CTA、DSA、胶囊内镜、小肠镜等检查阴性的疑似小肠出血患者仍有一定的再出血风险，建议建立密切随访制度进行随诊。OGIB再出血者血管性病变出血为其主要病因，早期或急诊小肠镜检查具有重要诊治价值，在出血活动期检查可以显著提高小肠血管性病变的检出率［87，89］。 再发出血患者，若因持续大量出血导致生命体征不平稳者，应首选DSA联合介入治疗［10］，目前小肠出血介入治疗的方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞、超选择性明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。 若再发出血患者就诊的医疗单位因条件所限无法开展小肠镜及DSA等特殊检查，且病情不允许转运至上级医院情况下，经内科积极治疗仍有持续性出血伴生命体征不稳定时，需考虑急诊手术探查，同时联合术中内镜协助诊治。 主要执笔者：宁守斌（空军特色医学中心消化内科），李白容（空军特色医学中心消化内科），孙涛（空军特色医学中心消化内科），肖年军（空军特色医学中心消化内科），范崇熙（空军特色医学中心消化内科），朱惠云（军医大学海军长海医院消化内科） 参与讨论专家（按姓名汉语拼音排序）：白杨（南方医科大学南方医院消化内科），毕永民（空军特色医学中心核医学科），陈洪潭（浙江大学医学院附属第一医院消化内科），陈嘉屿（部队联勤保障第940医院消化内科），陈建民（厦门大学附属中山医院消化内科），陈明锴（武汉大学人民医院消化内科），杜奕奇（军医大学海军长海医院消化内科），樊超强（军医大学陆军第二附属医院消化内科），范崇熙（空军特色医学中心消化内科），戈之铮（上海交通大学医学院附属仁济医院消化科），龚帅（上海交通大学医学院附属仁济医院消化科），龚伟（南方医科大学深圳医院消化内科），顾于蓓（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科），郭勤（中山大学附属第六医院小肠内镜科），金鹏（解放军总医院第七医学中心消化内科），李白容（空军特色医学中心消化内科），李景南（北京协和医院消化内科），李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），刘锦涛（深圳市宝安区中医院内镜室），刘连杰（军医大学海军长海医院肛肠外科），陆翠华（南通大学附属医院消化内科），马丽黎（复旦大学医学院附属中山医院内镜中心），毛高平（空军特色医学中心消化内科），宁守斌（空军特色医学中心消化内科），钱阳阳（军医大学海军长海医院消化内科），施斌（军医大学海军长征医院消化内科），施瑞华（东南大学附属中大医院消化内科），孙刚（解放军总医院第一医学中心消化内科），孙涛（空军特色医学中心消化内科），孙晓梅（黑龙江省医院附属消化病院消化三科），唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部），万苹（云南省第一人民医院消化内科），王晓艳（中南大学湘雅三医院消化内科），肖年军（空军特色医学中心消化内科），晏维（华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科），阳青松（军医大学海军长海医院介入医学科），张红杰（江苏省人民医院消化内科），张以洋（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科），章宏（浙江大学医学院附属第一医院消化内科），赵亮（武汉大学人民医院消化内科），赵晓晏（四川泰康医院消化内科），智发朝（南方医科大学南方医院消化内科），朱惠云（军医大学海军长海医院消化内科），左秀丽（山东大学齐鲁医院消化内科）  |
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