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咳嗽是人体的一种重要防御反射，有助于清理气道（肺内运送空气的分支管道)中的分泌物和微粒。咳嗽还可以防止异物吸入到气道和（或）肺部。 我们在碰到小儿咳嗽时，首先要注意观察咳嗽特征，咳嗽是自行发生的吗？还是在故意咳嗽的动作下发生的？对于自行发生的咳嗽，可见于正常儿童，研究报道正常儿童平均每天咳嗽11次。但更多时候，咳嗽是疾病的一个症状。 小儿咳嗽病因很多，准确的病因诊断是合理治疗的基础，可以从以下几个方面来辨识咳嗽病因。 一看痰的有无和痰的性质 根据咳嗽性质可分为干性咳嗽和湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量很少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多的咳嗽。年幼儿童湿性咳嗽常无法咳痰，而仅表现为喉间痰鸣。 干性咳嗽 干性咳嗽的可能原因包括哮喘、病毒感染后咳嗽、咳嗽受体敏感性增加和功能性障碍（包括习惯性咳嗽和抽动障碍)。具体介绍如下。 哮喘：对于有慢性干咳且无哮喘其他症状的儿童，需要了解是否有哮喘的临床证据（如哮鸣、肺功能检测、胸片显示肺过度充气及支气管壁增厚表现)，以及尝试抗哮喘药物治疗。 小儿咳嗽受体敏感性增加：可能原因包括炎症、上皮下咳嗽受体剥离或咳嗽路径疼痛样致敏作用等。大多数干咳可能是由于病毒性疾病或其他原因诱发的咳嗽受体敏感性增加而引发的。研究中可使用辣椒碱作为刺激物来检测咳嗽受体敏感性。 抽搐性咳嗽：以前称习惯性咳嗽。在儿童或青少年原因不明的慢性咳嗽中约占10%。常开始于上呼吸道感染时，并且不会消退，没有可以识别的病理学原因。这种咳嗽很有特色，可为短促的单声干咳（抽动），或与喉－气管、支气管炎中听到的咳嗽相似（短时间吸气后出现犬吠声或雁鸣)。 习惯性咳嗽的声音可以很大，甚至干扰、影响到孩子上课。抽搐性咳嗽在夜间无明显表现，并且很少妨碍患儿玩耍、讲话或进食，患儿会诉有咽喉发痒的症状。虽然抽搐性咳嗽较常见，但要想确诊，则需要在排除了所有其他可能的原因后，才考虑抽搐性咳嗽的可能性，同时需要与抽动障碍鉴别。 治疗时常用的止咳药和哮喘药物治疗无效，有时可给予暗示疗法，能够阻止咳嗽发作。 耳源性咳嗽：这种类型的咳嗽比较少见，因耵聍等刺激外耳迷走神经分支造成慢性咳嗽，去除刺激物则症状改善。 百日咳后咳嗽：对于慢性咳嗽的儿童，无论其免疫状态如何，都应当考虑这种可能性。百日咳杆菌在婴儿和年幼儿童中感染会导致典型的百日咳，而在年龄较大的儿童中，可能不会出现典型特征，并且在病菌感染已被肃清后，患儿的咳嗽可能仍会持续数周。 “湿性”咳嗽 “湿性”咳嗽（即人们常见的有痰的咳嗽)分为急性咳嗽（病程2周以内）、迁延性咳嗽（病程2~4周）和慢性湿性咳嗽（病程超过4周）。 急性或迁延性阵发性“湿性”咳嗽多考虑支气管炎、支气管肺炎、心衰、肺水肿等。 小儿慢性“湿性”咳嗽通常提示迁延性细菌性支气管炎(PBB)或异物留滞。年幼儿童应接受评估以排除误吸异物的可能，颈部和胸部X线摄影是最基本的评估手段，对于有提示异物误吸病史的患者还应进行硬性支气管镜评估。 迁延性细菌性支气管炎（PBB），是年幼儿童(5岁以下)慢性湿性咳嗽最常见的原因。其诊断依据为小儿仅有慢性湿性咳嗽，其他方面良好，应用抗生素治疗后咳嗽获得缓解，并且没有提示其他咳嗽病因的证据。 对支气管扩张剂治疗无反应，听诊通常可闻及提示气道分泌物的一种“咔嗒咔嗒”的声音（呼气相干啰音），而不是真正的哮鸣音。在排除异物吸入后，应进行较长疗程抗生素经验性治疗。 若湿性咳嗽经为期4周抗生素治疗后无改善，则考虑支气管扩张症的可能。此外需要警惕囊性纤维化、活动性感染、免疫缺陷或先天畸形、哮喘样疾病及误吸等疾病。 此外，我们还可根据痰的颜色和性状来判断病因。小儿痰液常见为淡黄色、黄绿色等。痰液呈现黄或淡黄色，提示肺部化脓性感染（脓性痰）；呈黄绿色，考虑大叶性肺炎消散期、肺部绿脓杆菌感染、肺癌、支气管扩张、肺脓疡、进行性肺结核、支气管炎、干酪性肺炎。 其他颜色痰液较少见。比如，铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死；巧克力色痰多见于阿米巴肝脓疡穿过横膈与肺相通、肺并殖吸虫病（肺吸虫病）；棕色痰提示心脏病引起肺慢性被动性淤血；灰色或黑色痰提示肺尘埃沉着症(炭末、煤末)；烂桃样痰提示肺组织坏死、肺并殖吸虫病（肺吸虫病）。 从痰的性状上来区分咳嗽病因，可以参考以下依据： (1) 黏液性痰见于支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期； (2) 粉红色泡沫样痰见于肺水肿、肺淤血； (3) 白色泡沫样痰提示支气管哮喘、慢性支气管炎； (4) 脓性痰液提示支气管扩张、肺脓疡、肺坏疽、肺结核空洞、支气管胸膜瘘、肺结核并发感染； (5) 血性痰则考虑肺结核、肺吸虫、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓疡、肺外伤、风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并肺淤血、肺水肿、肺动脉高压、肺出血型钩端螺旋体病、大叶性肺炎、流行性出血热并发肺水肿、白血病、急性呼吸窘迫综合征等； (6) 乳白色糊状痰见于白色念珠菌感染。 痰液量多黏稠时，还可以留置痰液于试管中，观察是否出现分层痰，即上层为黏液，中层为浆液，下层为脓液。如有，则多见于支气管扩张、肺脓疡、肺坏疽、肺结核空洞。 二看咳嗽是否伴有发热 若咳嗽伴发热，多提示病原体（包括病毒、细菌、支原体、衣原体、结核等)感染引起的上/下呼吸道感染。但即使病程中不伴发热，也不能除外上述感染的可能，需要完善相关化验检查以协助诊断。 同时还需要考虑非感染的咳嗽，常见病因如咳嗽变异性哮喘、异物吸入、抽动性咳嗽等。 咳嗽伴长期发热和(或)生长迟滞或体重减轻，则应怀疑为慢性感染或免疫缺陷。 三看呼吸情况 如果患儿在咳嗽的同时，伴有明显鼻翼煽动、气急或喘憋等，常见于急性喉炎、严重咽/扁桃体炎、支气管炎、支气管肺炎、毛细支气管炎、气胸、支气管哮喘、气道异物、呼吸窘迫综合征、心衰、先天性心脏病、心肌炎、心律失常等。病情容易恶化，需要尽快明确诊断，进行救治。 此外，家长要注意观察孩子有无哮鸣。多音调哮鸣伴咳嗽是哮喘的典型表现。哮鸣在呼气时出现，有时也在吸气时出现。 很多哮喘儿童也具有特应性，并表现出鼻炎、结膜炎和（或）湿疹的体征。多音调哮鸣还可见于病毒性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、支气管扩张症（囊性纤维化、变应性支气管肺曲霉菌病及原发性纤毛运动障碍)、支气管肺发育不良、心力衰竭、免疫缺陷、支气管软化及吸入综合征。 单音调哮鸣（清楚单一音调响声，在不连续的时间段出现和停止)伴咳嗽，应该怀疑为异物吸入引起的大气道阻塞，或中心气道软化和（或）狭窄。 对于疑似气道异物的年幼儿童在进行胸片、支气管镜检查前，需要进行仔细的时间较长的听诊，了解有无通气不对称和（或）局灶性附加音（最常听到的为低音调哮鸣音)。 大气道阻塞时，哮鸣音常常不用听诊器即可听到。 另外，血管环、淋巴结肿大和纵隔肿瘤可引起外源性的大气道阻塞。在有单音调哮鸣的患儿中，尤其是在疾病流行地区，还要考虑结核病。 四看其他特殊体征 慢性化脓性肺部疾病和支气管扩张症特点是长期湿性咳嗽（抗生素治疗有效)、反应性气道疾病的症状，以及有时还有生长障碍、甲床紫绀、杵状指(趾)和慢性低氧血症这些特点。若慢性湿性咳嗽经4周抗生素治疗后仍持续存在，则强烈提示可能有支气管扩张症。 五看发病年龄和发病情境 新生儿发生咳嗽应考虑气管支气管软化、诱发误吸的疾病（如气管－食管瘘、喉裂或神经系统疾病)或慢性肺部感染（如囊性纤维化或纤毛运动异常)。 窒息后首次发作或在进食或玩耍(尤其在学龄前儿童)时突然出现的慢性咳嗽，提示可能发生吸入异物。 六看咳嗽时间和诱发因素 吞咽时触发的咳嗽提示为误吸，可为原发性或继发于气管－食管瘘或喉部病变。餐后1小时内出现或在仰卧位加重的咳嗽可能反映胃－食管反流。 精神性咳嗽在白天出现，夜间消失，通常在学校上课期间最严重并严重干扰学习。哮喘引起的咳嗽通常发生在暴露于特征性的哮喘诱发因素（即变应原、吸烟、运动、冷空气或病毒感染)之后，并且通常在睡眠期间加重。 鼻部疾病所致的咳嗽通常在改变体位时最严重，而支气管扩张引起的咳嗽通常在清晨最严重且排痰最多。 七看既往病史 低出生体重儿和（或）早产儿有发生特应性致敏及哮喘的风险。 早产和新生儿呼吸窘迫综合征是支气管/肺发育不良的前兆，而支气管/肺发育不良可引起儿童和青少年出现持久性呼吸系统症状。 学龄前儿童有婴儿湿疹史，常常与吸入剂变态反应相关。反复发生右肺中叶肺不张或肺浸润，常见于具有哮喘或引起黏液产生增加的其他病变的儿童，因为右肺中叶的侧支通气相对较差。某一肺叶或肺段反复发生肺炎或肺炎经久不愈的病史，也可能由相应的气道阻塞或解剖异常引起。 对于具有慢性咳嗽和累及多个肺叶的反复发作性肺炎病史的儿童，应考虑的疾病包括囊性纤维化、免疫缺陷、误吸（吞咽功能障碍、胃－食管反流及气管－食管瘘)、原发性纤毛运动障碍和自身免疫性疾病。 百日咳或腺病毒引发的严重感染与随后发生的支气管扩张、闭塞性细支气管炎及慢性肺病有关。 如果已知儿童为免疫功能缺陷，要考虑鼻窦和（或）肺部的不典型和（或）慢性感染。对食物的全身性过敏反应可以包括咳嗽，但不太可能出现反复咳嗽而无全身性过敏反应的其他症状。 总的说来，接诊咳嗽小儿患者时，我们应注意观察记录孩子咳痰表现和痰的性质、发热情况、呼吸情况、特殊体征、发病年龄和发病情境、咳嗽时间和诱发因素、既往病史等信息，便于尽快诊断和治疗。 |
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