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呼吸道疾病是儿童时期最常见的疾病，而咳嗽是呼吸道疾病的常见症状之一，也是秋冬季家长和儿科医生最常面对的征状。 咳嗽是机体的一种保护性反射，其作用是清除呼吸道的分泌物、渗出物及侵入呼吸道的异物，消除呼吸道刺激因子，它是机体防止感染的防御反射。 根据病程，咳嗽分为急性咳嗽（2周以内）、迁移性咳嗽（2 ～ 4周）及慢性咳嗽（4周以上）。慢性咳嗽又分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，特异性咳嗽是诊断明确的疾病的症状之一；而非特异性咳嗽指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线检查未见明显异常的慢性咳嗽。
有时持续性咳嗽常和复发性咳嗽混杂，尤其在体征和X线检查阴性的病例，常给诊断带来一定的困难。 对于小儿慢性咳嗽，应根据咳嗽的特点和生理解剖特点，进行全面检查和追踪观察，力争得到确切的诊断。 采集病史应全面、细致，特别注意有无基础病史，有无传染病如百日咳和结核病的接触史，同时注意询问异物吸入史。
☛起病的方式 ①婴幼儿进食后突起呛咳，之后经久不愈，应考虑异物吸入；②若初期有明确的呼吸道感染史，治疗后好转而咳嗽持续存在要考虑感染后咳嗽；③起病缓慢、病程迁延者，可能为慢性呼吸道感染，如支气管扩张、间质性肺炎等；④反复慢性咳嗽伴营养不良者要考虑免疫缺陷病及维生素A缺乏症。☛咳嗽的性质 ①干咳或刺激性咳嗽，多见于咳嗽变异性哮喘、呼吸道异物吸入，也可见于肿大的淋巴结压迫气管或支气管，还可见于支原体肺炎、支气管内膜结核、胸膜及心包疾病等。②若为湿性咳嗽，常见于上气道咳嗽综合征、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺寄生虫病或空洞性肺结核。☛痰的性质 ①如小儿持续咳嗽，有脓性痰则为化脓性肺部感染可能性大。脓胸、肺脓肿及纵隔脓肿溃破进入肺部造成支气管瘘时都可咳出大量脓性痰。一般痰无臭味，厌氧菌感染时所咳痰可有恶臭。②痰的颜色系由痰内所含物质的色泽而定。轻微支气管黏膜炎时痰无色透明或为黄白色黏液痰。肺癌、肺结核的痰有时可呈红色或棕红色。肺阿米巴病的痰呈红褐色或巧克力色。肺吸虫病的痰因肺组织分解呈烂桃样或果酱样。肺含铁血黄素沉着症的痰为棕褐色。 ☛其他 注意有无多汗、声音嘶哑、活动后气促、发绀等其他症状，警惕先天性心脏病的存在。 ☛注意上呼吸道感染的并存症：耳鼻咽喉的检查，咽部有无鼻后分泌物，过敏性鼻炎、结膜炎或其他特应性表现，慢性鼻窦炎及中耳感染常合并慢性化脓性肺疾病。
☛胸部检查：有无实变体征或叩诊为鼓音或过清音，胸部听诊呼吸音是否增强或减弱，呼吸音是否粗糙，有无干湿啰音，有无胸膜摩擦音，以了解肺及胸膜是否有病变存在。
☛注意气管是否移位，颈部及腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大，有无杵状指（趾）。☛其他系统的检查：了解有无心脏疾病、纵隔肿瘤、消化道重复畸形、膈疝等。 ☛血常规 ①中性粒细胞、CRP、降钙素原增高提示有细菌感染的存在；②淋巴细胞数升高提示病毒感染、结核、百日咳；③嗜酸粒细胞计数增高提示过敏性疾病、寄生虫感染。☛X线 胸片或胸透检查以了解肺部情况，CT、MRI检查适用于纵隔肿瘤、支气管扩张等病变。
☛痰液检查 如痰液革兰氏染色、抗酸染色，咽拭子病毒及细菌培养等，常可明确病原菌。☛病原学检查 ①细菌学检查如咽拭子培养、血培养、胃液培养、纤维支气管镜检吸取分泌物涂片镜检及细菌培养、结核菌素试验、结核抗体测定；②支原体或衣原体抗体测定；③病毒学检查如病毒分离、免疫荧光检查、病毒抗体测定等。☛肺功能检查 了解肺部属于阻塞性还是限制性病变。
☛纤维支气管镜检查 可直接观察呼吸道黏膜的病变，并可吸取支气管分泌物做进一步检查。☛肺穿刺活检 可协助诊断少数疑难疾病，如弥漫性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症等。 
根据X线胸片是否正常，判定肺部是否存在病变，小儿慢性咳嗽常以肺部疾患为主，而不同的肺部疾患在X线胸片上的改变又有所不同（见上图），且常伴有其他特征性的临床表现。因此，详细地询问病史，全面地进行体格检查，恰当选择其他辅助检查手段有助于鉴别慢性咳嗽的各种病因。☛咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作大于1个月，常在夜间和（或）清晨发作，痰少，运动后加重，临床上常无感染征象或经长期抗生素治疗无效，而支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，追问病史，有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性等。此类患儿经几个月至1年后，约有1/3发展为典型的支气管哮喘，故有人认为它是支气管哮喘的亚临床型，我国儿科哮喘协作组已将其正式列入儿童哮喘范畴。在临床诊断中，需排除其他引起慢性咳嗽的疾病。☛上气道咳嗽综合征 为小儿慢性咳嗽的常见原因之一，见于各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽扁桃体炎、腺样体肥大等上气道疾病引起的分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致反复咳嗽。肺部体征及X线片阴性，临床特点为慢性咳嗽，伴或不伴咳痰，以夜间咳嗽为重，常流鼻涕，有时为黄鼻涕，鼻塞、夜间张口呼吸、头痛、头晕、上颌窦压痛。☛支气管炎、肺炎 复发性病毒性支气管炎、肺炎是慢性咳嗽的主要原因，多发生于冬春季，以学龄期前、后的儿童为主，常继发细菌感染或某些潜在性疾病如异物滞留，必要时进行纤维支气管镜检查。☛化脓性肺部疾患 如长期持续性咳嗽、咳脓性痰，应考虑慢性肺不张（特别是左中叶综合征）、支气管扩张等，常伴有化脓性鼻窦炎，有时有杵状指。如患儿合作可采取头低位咳痰，用咽拭子做培养，X线检查肺实质常有改变，可进一步做CT、MRI检查。☛小儿结核病 长期低热，午后明显，慢性持续性咳嗽、纳差、盗汗，X线检查可见浸润阴影或肺门影增浓突出，PPD皮试阳性，血PPD-IgM、IgG阳性，痰找抗酸杆菌或培养阳性可确诊。☛先天畸形 气管、支气管软化症常与支气管炎或哮喘合并存在，可伴气管外部受压软化。☛胃食管反流综合征 常见于小婴儿，临床上有四大特征：呕吐，体重不增，出血及肺部并发症。常因胃内容物吸入肺部而致晚间呛咳或体位性痉咳，可有反复发作的哮喘、气管炎、肺炎、肺不张、窒息，甚至引起患婴猝死。☛特发性肺含铁血黄素沉着症 病因不明，多见于7岁以下小儿，常有咳嗽、咯血、气促、呼吸困难、贫血等症状。 ☛在临床上，慢性咳嗽几乎均由呼吸道疾病所致，来自呼吸道以外的疾病并不多见。但是引起慢性咳嗽的呼吸道疾病相当广泛，而且病情轻重不一，因此必须分别查明其原因。☛临床上通常将咳嗽时间≥ 4周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者称为非特异性慢性咳嗽。这些慢性咳嗽患儿由于伴随症状少，X线检查无明显异常，误诊误治率相当高，大多数患儿被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，实为其他疾病所致，必须引起高度重视。☛慢性咳嗽的病因较多且复杂，通常可分为两类：①初查X线胸片有明确病变，如肺炎、肺结核、肺癌等；②X线胸片无异常，以咳嗽为主或咳嗽是唯一症状，如咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。在临床工作中，应注意避免临床思维的局限性，提高诊断效率和治疗水平。 随着儿科临床疾病谱的变化，儿科诊疗新技术的不断引入，加之儿科临床罕见病、少见病的诊疗越来越受到重视，儿科临床诊断思维知识需要不断扩充。尤其是临床影像学技术的发展和应用，分子诊断技术对罕见病、少见病诊断的贡献，是儿科临床思维不可缺少的内容。 《儿科临床思维》第1版于2003年、第2版于2008年出版至今，深受广大儿科临床医师的喜爱，许多儿科医师，尤其是儿科住院医师和主治医师在临床诊疗工作过程中将其作为案头工具书使用。第3版仍然由中南大学湘雅医学院三所附属医院的儿科医师编著，本书体现了我国西医发源地之一——湘雅医学院百年临床医学儿科学诊断思维的特点与特色，求真求确，必遂必专。
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