瓜蒌、薤白、丹参治疗冠心病经验——仝小林三味小方撷萃

第 2458 期

作者 / 1武梦依2王佳1广东省中医院2中国中医科学院广安门医院

编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 段瑞

本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等，文底有具体来源出处。文章标题为原标题、文中内容提取。无丝毫夸大、诱惑、违背客观事实的文字、图片、视频等内容，无丝毫恶意煽动、混淆、误导用户等内容。一切均为原文展现，追求真实、可靠、权威。可根据来源出处去查原文件，看是否一致。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是当今社会威胁人类健康的重要疾病之一。心源性猝死、冠心病导致的心力衰竭致死率位居人类疾病前列。西医针对冠心病的诊疗体系已相对成熟，诊断金标准为冠状动脉造影，其主要治疗方法为心脏内、外科的血运重建、抗血小板聚集、调脂稳斑、抑制心室重构、减低心肌耗氧等。中医无“冠心病”一病，其多对应“胸痹”“真心痛”等。胸痹多以“喘息咳唾，胸背痛，短气”为主证，胸阳不振，阴邪上乘致胸阳阻遏，任督之阳气不能贯通致使胸背彻痛，发为胸痹。国家技术监督局颁布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》将胸痹（真心痛）合并列入“心系病”内，将胸痹定义为“因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻、心失血养所致。

1病机多因痰、瘀、阻：

《伤寒杂病论》“血不利而为水”表明了血与津液在病理代谢上相互影响、相互转化；《诸病源候论》“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”，则明确了因瘀致痰的病理过程；《丹溪心法》中提及“痰挟瘀血，遂成窠囊”，更是阐明痰中夹瘀的广泛性；“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”等诸多古籍文献中提及痰瘀互为致病的病理基础。津液与血，均属阴精，津血留滞即为痰为瘀，故痰湿和瘀血是阴精为病的两个重要表现形式，互为致病因素并相互转化。

仝小林教授结合其“态靶因果”理论，望闻问切之象，厘清疾病发展，归纳核心病机，以病为纬，以态为经，关注疾病之前的“因态”和疾病预后的“果态”，在治疗胸痹、真心痛中发挥指导性作用。胸痹、真心痛之态，分为气血态、脉络态、脏腑态。气血态多为冠心病之前期，病在气血，辨证多为气滞血瘀、气虚血瘀等，患者自觉胸部痞满不适，治疗多以调和气血、行滞散瘀为主；

脉络态多为累及大血管以及微血管病变，存在大血管系统以及微循环心肌缺血表现，故病在脉络，辨证多为痰瘀阻络，患者自述胸部满闷不适，可连及胃脘部、肩背部、下颌部等，多具有活动加重，休息减轻等特点，为胸痹、真心痛之主态，治疗上多以豁痰祛瘀为主，仝小林教授多用瓜蒌、薤白、丹参三药合用，疗效甚佳。

脏腑态多为胸痹、真心痛之后期病态，在脉络态基础上，累及脏腑病变，多累及心、脾、肾三脏，并发心衰病、喘病、水肿病等，辨证视病情而定，多为心脾两虚、心肾不交、水饮凌心、阳虚水泛等。临床表现多为胸闷气促，心悸汗出，下肢水肿，难以平卧，纳眠不佳等，甚有小便不解，大便不通等关格之症、或阴阳具虚、阴阳离决之濒死之象。胸痹、真心痛之靶方靶药即为瓜蒌、薤白、丹参三味小方，具有行气通滞、豁痰祛瘀之效，通胸阳而入心经，临床之效堪验。

胸痹真心痛之因，临床当病因前移，制因达疗病，是仝小林教授之临床特点，胸痹之因，与痰浊瘀血凝滞脉络相关，故对津液之转化的提前调控，是病因之根本，临床中对于合并糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症的患者，当加用相关靶药进行整体调治，制因以疗病，多靶点治疗，调态大靶，从而切断疾病源头，是中医治疗之根本。

胸痹、真心痛患者的冠状动脉粥样硬化、易损斑块形成、心肌缺血、血液流变学的改变及血液黏稠度增高等病理因素均可以痰浊瘀血解释，故“痰瘀同治”可有效改变血液的高黏滞状态、稳定斑块、血小板附着性下降、保护动脉内膜、减少心肌损伤。因此，仝小林教授认为，胸痹、真心痛的治疗，态靶结合，当以痰瘀论治，痰瘀同治，气络、血络并调，以心为本，兼顾脾肾，并治疗目标前移，积极控制危险因素。

2配伍多以豁、通、活：

3剂量多以疗效论：

4病案举例：

患者，女，68岁，因主诉“反复胸闷痛10余年，加重10余天”于仝小林教授门诊就诊。既往合并2型糖尿病10余年，高血压10余年，高脂血症1年，3年前因急性前壁ST段抬高型心肌梗死于前降支植入支架1枚，半年后复查冠脉造影，再次于回旋支植入支架2枚。形体偏胖，BMI29kg/m2平素规律服用阿司匹林100mg抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg调脂稳斑、盐酸曲美他嗪改善心肌微循环、盐酸二甲双胍片（格华止）0.5g，每日3次，联合瑞格列奈片（诺和龙）1mg，每日3次，调控血糖、培哚普利叔丁胺片4mg，每日1次，控制血压、抑制心室重构。刻下症见：频发心前区闷痛不适，轻微活动后可诱发，每日可发作3～4次，无肩背放射痛，无冷汗出，休息并服用麝香保心丸可自行缓解，无心悸气促，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹部不适，纳差，眠差，夜间可入睡4h左右，多梦，易惊悸，小便尚可，少许泡沫，大便秘结，质干难解。近期辅助检查：心脏彩超，节段性室壁运动异常（前壁、前间壁）；左心室收缩功能正常低值（EF=50%），左室舒张功能障碍，二尖瓣、三尖瓣少量返流。近期家中监测指尖空腹血糖波动在9～11mmol/L，餐后血糖波动在13～17mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，24h尿微量白蛋白1089.72mg/24h，肝肾功能、血常规未见异常。舌胖大齿痕，淡紫暗，苔水滑、白腻，脉弦滑。结合舌脉，仝小林教授辨证为胸痹、脾瘅（痰瘀互阻证），方药组成：瓜蒌仁30g，干薤白30g，清半夏30g，丹参30g，三七粉3g（分冲），黄连15g，干姜5g，酒大黄10g，桃仁15g，水蛭粉3g（分冲），红曲3g，枳实10g，白芍15g，桂枝10g。

半个月后，该患者门诊复诊，每日服用中药早晚各1次，维持西药治疗不变，刻下症见：患者心前区闷痛较前好转，每1～2日发作1次，休息或含服麝香保心丸后可缓解，无肩背放射痛，无冷汗出，无心悸气促等，胃纳改善，睡眠改善明显，可安睡6h，稍有惊悸，二便可，大便1日2次，质可，稍黏臭。家中监测空腹血糖波动在7～10mmol/L，餐后血糖波动在8～11mmol/L。舌胖大齿痕，较前好转，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。结合舌脉辨证同前，方药组成：瓜蒌仁30g，干薤白30g，清半夏15g，丹参30g，三七粉3g（分冲），黄连15g，干姜5g，酒大黄5g，桃仁15g，水蛭粉3g（分冲），红曲3g，枳实10g，桂枝10g，降香15g，葛根30g。续服。