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作者：马学晓
过去二十年间，以脊柱内镜为代表的我国脊柱微创外科技术发展浪潮迭起，培育壮大了一支优秀的脊柱微创医师队伍，于方寸之间细密腾挪，以纤毫妙手纾解患者病痛。我国熟练掌握脊柱内镜技术的医师及脊柱内镜手术量持续上升。然而，任何技术都无法致臻完美；脊柱内镜亦是如此。但也恰恰是这些不完美，点燃了学者与相关技术从业者鼎新革故的豪情，催生了一系列具有标志性、突破性的前沿原创成果。纤维环修复技术正是其中的一枝新葩。 一、脊柱内镜技术发展伴生的缺憾——纤维环缺损 当前，脊柱内镜已成为退变性脊柱疾患的主流治疗手段之一，手术指征囊括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性脊柱侧弯、胸椎黄韧带骨化症、神经根型颈椎病以及部分脊髓型颈椎病[1-6]。在技术能力上，已可实现硬膜囊和神经根的360°减压；对多节段腰椎管狭窄症的治疗效率及效果均媲美开放手术[7-8]。然而，伴随手术指征的拓展、病例复杂程度的增加，脊柱内镜手术对解剖结构的破坏程度不可避免随之加大，其中尤以纤维环切除过多及继发性缺损最受关注[9]。 1.脊柱内镜手术中的纤维环处理策略： 纤维环是束缚髓核组织的坚韧屏障，承载着重要的生理功能。一旦纤维环出现裂隙，髓核组织溢出，即为椎间盘突出[10]。从理论上讲，纤维环的切除尺度取决于其病理特征。如果髓核突出部位的纤维环局部增生、肥厚，甚至钙化，则本身就是致压因素，术中应切除此部分纤维环，从而彻底解除神经压迫，以确保手术疗效[11]。但对于青少年椎间盘突出症病人来讲，突出物的主体是髓核组织，被顶压隆起的纤维环本身没有肥厚、钙化等病理变化，质地尚较柔韧。当切开纤维环，把其下突出的髓核组织摘除后，纤维环还可恢复原位，神经组织不再受压[11]。对于此类病例，切除纤维环不是必然选择，如能修复纤维环切口，实现一期闭合，可重建相对光洁的纤维环表面，重塑神经外环境；同时降低复发率，具有重要的临床意义[12]。 2.纤维环缺损的后遗效应： （1）造成椎间盘突出术后复发的隐患： 脊柱内镜手术切除突出髓核组织的过程中，局部隆起的纤维环通常会被作为突出物的组成部分一并切除，从而造成不同程度的缺损。短期内，纤维环缺损使其丧失屏障作用，是椎间盘突出术后早期复发的主要物理因素。其后，缺损处将逐渐被瘢痕组织填充，形成薄弱区，成为中远期复发的隐患[13-14]。 （2）对神经周围环境的破坏干扰： 在纤维环切除部位瘢痕组织形成和填塞缺损的过程中，必然和毗邻的神经组织形成不同程度的粘连，引发表现多样的神经功能障碍，尤其是不同性质的感觉异常，对患者术后生活质量可造成不同程度的影响。此外，纤维环和其表面的后纵韧带质地坚韧，表面光洁，背侧存在潜在空隙，为毗邻的硬膜囊和神经根构建了舒适的自然环境。而椎间盘手术过程中，不可避免的牵拉神经，电凝止血、切开甚至切除部分纤维环和后纵韧带；加之术后积血的机化，瘢痕的形成，给神经组织正常的周围环境造成严重破坏，加剧了术后该神经所支配区域的感觉异常。 （3）椎间隙密闭状态的打破： 纤维环的缺损破坏了椎间隙的密闭性，在瘢痕组织封堵之前椎间隙呈开放状态，使针对椎间盘内髓核组织再生的生物学治疗难以早期有效实施。因此，如何科学把握纤维环的切除尺度，并实现内镜下纤维环修复，对于提升脊柱内镜手术质量与效果具有重要意义。 二、探索脊柱内镜下纤维环缺损修复之路 纤维环修复技术并非一项全新技术。苏黎世大学GaziYasargil教授于1977年首度发表了纤维环缝合用于预防椎间盘突出术后复发及再手术的报道，提出纤维环缝合技术可能是椎间盘切除术的一种有价值的辅助手段。2007年，美国34家医疗机构联合开展X-CLOSE纤维环缝合技术，对750例患者进行为期2年的随访对照研究并发表相关文献。我国学者也于2014年发表了关于纤维环缝合技术的临床研究报道。但上述研究所使用的纤维环修复技术仅适用开放手术。由于开放手术创面大、显露范围广，对神经周围环境破坏较为严重，术后常发生广泛粘连；即使应用纤维环修复技术，也几近杯水车薪，对预后并无明显助益[15]。尽管如此，纤维环修复技术的潜在应用价值仍旧得到了一致肯定。可以想见，如能转换场景，将其改良应用于脊柱内镜手术，玉成微创与修复双擘联袂，优势叠加，无疑会是脊柱外科微创理念的又一次延展跃升。 1.纯国产化脊柱内镜下纤维环缝合工具的问世： 由创意产生到产品问世，脊柱内镜下纤维环缝合器的研发历程长路漫漫。因主流脊柱内镜长171mm，直径7.3mm，镜体通道内径仅4.7mm；亦要求在直径4.7mm，长171mm的通道内完成纤维环缝合的精细动作，对手术器械及操作技术都要求极高；其中尤以纤维环缝合器械和工具的研发最为困难。2019年，脊柱内镜下纤维环缝合工具成功问世。研发者历经十年铸剑、六度迭代，终于得以实现在脊柱内镜下实施纤维环缝合修复的目标，开启了脊柱内镜技术的新纪元。这套纯国产化、具有完全自主知识产权的原研工具和技术，是脊柱微创领域产学研医结合的又一代表性成果，居国际领先地位。 2.脊柱内镜下纤维环缝合技术的应用价值： 综合对纤维环修复技术的应用体验及脊柱内镜手术大宗病例的经验，纤维环自身的修复能力极为有限已成共识；而纤维环缝合技术的应用可促进破口一期闭合，为其创造快速修复的条件，从而有效降低椎间盘突出的早期复发率[16]。 此外，破口一期闭合及纤维环快速修复还具有以下重要作用： （1）重塑了纤维环的完整性，大大减少了局部瘢痕组织的形成，较好的重建了神经根和硬膜囊的自然环境，显著减轻了神经粘连，从而有效缓解了内镜术后神经根支配区的感觉异常，提高了患者术后的舒适度和远期生活质量。 （2）有效阻止椎间盘内炎性介质的溢出，有利于减轻毗邻神经组织的炎症反应，可更好的消除术后早期病人的神经症状[17]。 （3）为后续椎间盘退变的生物学治疗以及组织工程学技术的实施创造了良好的条件[18-19]。脊柱内镜下纤维环修复技术的诞生和应用，不仅助益解决当下的临床困境，也为未来椎间盘退变外科治疗与生物学治疗相结合的新局面奠定了技术基础。据统计，自第6代纤维环缝合器投入临床应用以来，全国同道已完成脊柱内镜下纤维环缝合手术约1.2万例，缝合过程平均时间花费为8min。这意味着，此项技术的应用仅使脊柱内镜手术时间延长不到10%，却令患者获得了巨大的治疗效益。具有自主知识产权纤维环修复技术的研发、转化和临床推广，更加凸显了我国在脊柱内镜下修复纤维环技术的实力、快速发展和领先优势。 三、思考 1.挑战就是阶梯： 技术挑战从一时看是阻碍，从长远看则是迈向更高发展境界的阶梯。然而，灵感或起于一夕之间，原创性研发之路却需久久为功。完成从科学研究、实验开发、推广应用的三级跳殊为不易。面对周期长、难度大、不确定性多的重重挑战，研究者必须保持定力，才能问鼎高峰。 2.手术台就是策源地： 科技成果只有同国家需要、人民要求、市场需求相结合，才能真正产生价值，驱动发展。医生必须将手术台作为原创技术的策源地，坚持目标导向和问题导向相结合，围绕临床难题与患者需求推敲叩问，方可有效激发创新思路。 3.微细处就是大舞台： 创新研发并无定式，大开大合自有如虹气势，细处着眼也可际会风云。纤维环缺损重建只是脊柱内镜技术发展需求中的一个小环节，却基于对技术痛点、共性问题的准确把握。在这些细分领域，专精特新企业可将技术品类做透、走高，以创新成果塑造自身的独特优势，并赋能全行业发展。 方今时代，创新浪潮澎湃，激荡万千气象，更定义着值得期许的未来。作为脊柱微创事业发展的亲历者、实践者，同道自当坚守初心，躬行践履。 参考文献
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主任医师，教授，博士生导师，青岛大学附属医院骨科医院副院长，脊柱外科主任，亚太脊柱内镜技术交流中心负责人。 国家重点研发计划项目首席专家，泰山学者特聘专家，青岛市拔尖人才。主持科技部国家重点研发计划项目1项，国家自然科学基金面上项目2项，省部级科研立项4项。发表论著70余篇，SCI收录40余篇。主编著作3部，主审著作1部，副主编著作3部。 学术任职： 中华医学会骨科学分会微创外科学组委员、中国医师协会骨科医师分会青年委员会副主任委员、山东省医学会数字医学分会骨科学组组长、山东省医学会骨科学分会创新与转化学组组长、山东省医师协会骨科医师分会脊柱微创学组组长等。
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