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郝万山讲《伤寒论》笔记 三十二集
第32 讲 结胸证（3）、脏结证 大结胸证病位偏中和偏下的治疗：
大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结。 大陷胸汤主要用于一些急腹证，比如肠梗阻，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，在临床疗效上还是比较确切、可靠的。 北京第六医院观察40 例胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，重证的病人用大陷胸汤来治疗，用量：大黄 9 克，芒硝 9 克，甘遂末 3 克，分两次冲服，一次量甘遂末是1. 5 克，作为汤剂每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的 。
病情比较和缓的用散剂。剂量：甘遂末 0. 9 克，大黄末 0. 6 克，芒硝末0. 3 克，剂量比例：甘遂 ：大黄 ：芒硝是3 ：2 ：1，所以对外叫“321 胶囊”，治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎病情比较轻一些的。或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天后，病情基本稳定了改成散剂。
散剂的剂量，甘遂末0. 9克，大黄0. 6克，芒硝0. 3克，合起来只有 1. 8 克，是一天的量，分两次吃。一个胶囊大概装 0. 3~0. 4克，会装4~5 个胶囊，这些分两次吃。
第一批观察的40 例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术。其中有两例病人，怀疑他穿孔可能有胃癌的存在，可能是癌性的穿孔，所以在腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个 1.5× 2.0 厘米巨大穿孔，即使这样用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，穿孔也被大网膜所包裹闭合了。可见大陷胸汤治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，只要没有合并严重的象感染中毒性休克这样的并发证，疗效还是比较安全，可靠的。 上次课的那个清代末期的医生，他应当就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，用大陷胸汤，逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。 大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，把胃肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在推想。重新压入腹腔很可能就会加重腹膜炎的症状。所以海南岛的那位外科医生对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡。 这是因为：大承气汤不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物压入腹腔，加重腹膜炎病情。遇到这种证候一定不要用承气汤，而用大陷胸汤。 消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是重证，是急腹证。张仲景也充分注意到这一点。
陷胸汤的使用禁忌证
讲义的 75 页、原文第132 条：
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
“脉浮大”有不少注家解释成表邪未解。结胸证是里实热证，表证兼里实应当先解表后攻里。难道表证兼里实，就因为没有先解表而先攻里，就可能导致死亡吗？顶多是导致表邪入里病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为 132 条的“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的表现。因为大结胸证病位弥漫的证候，毕竟是危重证，必然是浮大中空、按之无力。是正气不能够支持的证候，冒然地用大陷胸汤泻下，肯定会造成不良的后果。 第133 条，结胸证悉具，烦躁者亦死。
“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥， 甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，应当是正衰邪实、正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪。这种情况下所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。
从临床角度来看，消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染，就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克前期的病人，就是肢体躁动不宁。临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的表现，如果还冒然地用大陷胸汤泻下，必然导致死亡。
大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。
小结胸证和寒实结胸证
讲 义76 页，第 138 条
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。
方：黄连一两 半夏半升洗 栝[guā]蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服 “小结胸证”是仲景对病的诊断，病位正在心下，小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，正在心下，局限在上腹部。病势和缓，“按之则痛”，上腹部有压痛的感觉它是实证，但不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，没有“按之石硬”的问题。“脉浮滑”，“浮”是主热的，“滑”主有痰， 主热的浮脉特征是轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。但是主热的浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，以数来主热。脉浮主有热，脉滑主有痰，因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤的治法是泄热、逐水、破结。“泄”，“逐”， “破”，这三组动词和“清”，“除”，“开”，相比： 大陷胸汤 泄热、逐水、破结
小陷胸汤 清热、除痰、开结 一个峻烈，一个和缓，就区别出来大小。小陷胸汤由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，半夏的除痰和甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的， 甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。黄连的清热和大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，栝娄润下除痰和芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈。都是三个药，这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤。
小陷胸汤临床运用范围非常非常广，凡是胸脘部各个脏器、器官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用。比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的胸痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎等胸壁的疼痛，再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的。膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而苔黄腻、脉滑或者脉滑数，凡是判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁。所以治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，临床应用非常广泛。
小结胸证就谈完了。 寒实结胸
讲义77 页，第141 条：
病在阳，应以汗解之；反以冷水潠[xùn]之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
文蛤散方：文蛤五两
上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。
五苓散方：猪苓十八铢去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两去皮
上五味为散，更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之，日三服；多饮暖水，汗出愈。
三物小白散方：桔梗三分 巴豆一分去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分
上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水胺之，洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 “寒实结胸，无热证者，与三物小白散”。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证。因为寒邪和痰水相结，既然是结胸，所以有胸膈脘腹的疼痛，和热实结胸是一样的，不同的是没有热证，言外之意，没有热象，那必然就有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，方药组成有桔梗三分，“分”字不是指的重量，而是指的剂量比例，汉代还没有用分作为衡重计量单位，晋朝以后在铢和两之间加了分，那就是六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分， 如果是作为衡重单位的话，千万不要和宋以后的钱、两、分、厘、 毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位是指六铢为一分。三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，的 “分”字不是衡重单位，而是指的剂量比例，作为散剂把剂量比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较高，所以要去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，“巴豆不去油， 力大如老牛”，泻下力太强，所以要炒黑把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白， 饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是米汤。因为散剂干燥的药粉不容易吞咽，所以用白米汤调成糊状，利于吞咽。“强人半钱匕”，强人是指身高比较高，体重比较多的人，并不是指正气盛的人，所以在用药剂量上按照体重来计算的话，应当服“半钱匕”，一钱匕大约是 1 克，半钱匕是0.5 克，或者再稍稍多一点。“赢者减之”，瘦弱的再减一点，可见这个方子是非常厉害的。 我一个学生是个棒小伙子，吃完小小的巴豆的八分之一，泻了一宿水样泻，可见作用之厉害。他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是这种泻下作用不象平常拉肚子，拉肚子越拉拉得没劲， 这个拉完了就饿，就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不觉得没劲。
“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，就使体内寒痰留饮，通过催吐和泻下排出了体外。 “不利，进热粥一杯”，有的人体质比较特殊，吃完了没有拉肚子，本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，结果吃完了他不拉，是不是接着吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药“进热粥一杯”，先喝一杯热粥，一方面用粥来增加一些津液，最主要的是喝了热粥以后，促进药物的吸收，增加药物的辛热之性。因为喝完热粥，胃部的毛细血管扩张了，胃肠的吸收能力提高了，促进药物的吸收，来助药物的辛热之性的，这又是以粥来助药力的一个例子， 讲桂枝汤的时候说桂枝汤养正力大，发汗力弱，单用常常发不了汗，所以喝完桂枝汤要喝热稀粥一升余，然后盖被子，用热粥的热能来鼓舞中阳，进一步通过中阳的振奋来鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。就是以热粥助药力以外散。在霍乱病篇会提到理中汤， 理中汤治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱的下利，在服理中汤的时候也要求喝热粥，那是喝热粥助药力以内温。桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温， 现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥助药物的辛热之性。
如果利过不止，吃完了三物白散以后下利止不住，“进冷粥一杯”，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观上使胃肠粘膜收缩，减少或者减缓药物的吸收，是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得借鉴和学习。
【PS诸解：张锡驹：巴豆性大热，进热粥者，助其热性以行之也；进冷粥者，制其热势以止之也；俱用粥者，助胃气也。前节论内因之水结于胸胁，而为大陷胸汤症；此节论外因之水入于皮肤，而为小结胸症。病在阳者，病在太阳之表阳也；却，犹退却而不前也；弥，犹甚也。言病在太阳之表，应以汗解，则热随汗去，反以冷水噀之，若灌之，其在表之阳热，反退却于内而不得去，留于经脉之间，经脉外连皮肤内连脏腑，心主脉，内热弥甚，则心主恶热，更益其烦也。热在内而水在皮肤，故肉上粟起。粟起者，毛窍竖起如粟之状，此水寒甚而三焦不能出气以温肌肉也。热被水却，不得外达，故意欲饮水。反不渴者，外寒束其内热也。文蛤水族，味咸而质燥，用之为散，以渗散其水气，若不差者，用五苓散助脾土以转输，仍从皮肤而外散。如水寒实于外，阳热却于内，而为寒实结胸，无肌表之热症者，与小陷胸汤以解其内之热结；白散辛温，可以散水寒之气，故亦可服。桔梗色白味辛，能开提肺气而治胸胁痛如刀刺；贝母味辛，能开心胸之郁结；巴豆辛热有毒，能散寒实而破水饮。寒实于外，热却于内，或用苦寒以解内热，或用辛热以散外寒，俱可，故曰白散亦可服。
陈慎吾：桔梗是气分药，可是有疮痈、有血聚的时候常用它，所以破积的时候也用它。巴豆是个温性的泻下药，这个药味辛温有毒，辛就能散，温就能化，它能够破癥瘕积聚，利肠胃，把肠胃刷洗净了。这是一个走而不守的药，走得很快，绝不是一个静药。有寒的时候用巴豆泻下，有热的时候用芒硝、大黄泻下，巴豆是一个峻下药，一定要有寒湿、寒痰的时候才能用。巴豆力量比芒硝、大黄还猛，有推墙倒壁之功，非常地好。但是你得用的得当，如果不是有寒痰或者是寒水在里凝聚，它能把肠子给你破了，胃也能给破了，破肠裂胃，有这个害处。总之这个药是峻药，甘遂也是这样，你用的不得当它是有害的，你用的得当它能治很重的病，越是这样的药，我们越要研究它。】 小结
结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分。
证治
大结胸证，为水热互结于胸膈脘腹的热实证，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热与水结而成。以后讲心下痞证的时候，提到和结胸证相鉴别，就有一条是少阳病误下以后导致了结胸证，我把小结一块写在这里。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里化热与水相结而成。是表邪入里化热，还是化热入里？温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的是先入里后化热。我 想这个没有关系，主要是邪气入里以后，由于体内有阳气，阳气盛，然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以胸膈脘腹的疼痛为主证，所有的结胸证都是以胸膈脘腹的疼痛为主证， 热实结胸证的大结胸证归纳为三类：
1、其病位较高者，这是说的大结胸，证见胸痛、短气，汗出，烦躁，项亦强，如柔痉状。治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻。药虽然峻烈，但是加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这就叫峻药缓攻。 2、其病位居中者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出。 3、病位偏下者和病位偏中用的都是一个方子，所以在症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近， 并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，这本身不是结胸证的临床表现，是伴有阳明腑实证，因为结胸证重而且急，所以治疗选用大陷胸汤泄热逐水破结。病位无论是偏中的还是偏下的，即使是伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。 大陷胸汤的使用禁忌：
大结胸证兼表者，应先解表后攻下，这是从“其脉浮大，不可下”中归纳来的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，以防虚脱。
结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良。在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的前期的临床表现， 病是很危重的。 小结胸病：
为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑，浮滑是和大结胸证的脉沉紧相对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，紧就是弦主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，浮主热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，治用小陷胸汤清热除痰开结。 大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸。 寒邪和痰水结于胸膈脘腹就是寒实结胸，有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治疗用三物白散温下寒实。 北京第六医院用大陷胸汤治疗肠梗阻，但这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸， 因为一般情况下的肠梗阻不伴有腹膜刺激征，这是把方子扩大应用了，在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证是特指的，但是在临床上可以扩大运用，实际上这个方子临床运用的范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。 五苓散可以治疗太阳蓄水证，太阳蓄水证在泌尿系统在下焦，但是五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，甚至包括治疗脑部的脑积水，这是五苓散临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳膀胱蓄水证。这个概念应当分别清楚。 《伤寒论》中的大结胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至少腹硬满而痛不可近，现在的角度来看，是局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎，或者某些急腹证引起的腹膜刺激证的证候。但是大陷胸汤如果扩大运用的话，第六医院用于治疗肠梗阻，肠梗阻中医辨证不是结胸证，是杂病的实证的腹满，这个概念应当清楚，不要认为肠梗阻是结胸证。只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，不伴有肠壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，就不可能有腹膜刺激征，甚至也不可能有全身的发热，所以没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕 吐，没有全身的发热，只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂病实证。所以大陷胸汤，也可以治疗杂病腹满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，这个概念应当清楚。 太阳蓄血证提到桃核承气汤治疗太阳蓄血，临床见到的适应证是少腹急结，其人如狂，后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂躁， 这是桃核承气汤在临床上的扩大运用，这个病不能叫太阳蓄血证。 桃核承气汤治疗由于特殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了病人晚上说胡话，晚上狂躁不宁。用桃核承气汤泻下，把肠道的瘀热排出体外， 精神安定了，这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血液内留就是太阳蓄血证，所以这两组概念，一定要分得清楚。 结胸证就谈完了。 脏结证：
脏结是内脏阳虚，阴寒凝结的证候。我们在这里只说是脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，是正衰邪实，有正虚，有邪盛。而结胸证是纯实证没有正气虚，所以这是不一样的。
原文 129 条：
何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。 “何谓脏结？答曰：如结胸状，” 脏结象结胸一样有胸膈脘腹的疼痛拒按，但是“饮食如故”，因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常。言外之意结胸证饮食不正常，你想消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎可以辨为结胸证，饮食能够正常吗？但是“时时下利”，这是内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以时时下利，是脏结的临床表现。言外之意是说结胸证没有时时下利。
“寸脉浮，关脉小细沉紧”是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，浮是指表邪，寸是候外的，“寸脉浮”指寒由外来，阴寒凝结是从外来的。关脉是候里的，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面讲少阴病就提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”， 沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉在体内。所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”。以这样的脉提示内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者， 难治”，舌上有白滑苔是阳虚寒凝的表现，正衰邪实， 攻补两难。攻邪容易耗伤正气，补正容易助邪气，所以说难治。
【PS张锡驹：又问何谓脏结，答曰外如结胸之状，而内则发于少阴，不如结胸之发于太阳也。不涉上之胸胃，则饮食如故；干于下之脏气，故时时下利。寸脉浮者，少阴之神气浮于外也；关脉小细者，少阴之脏气虚于内；沉紧者，少阴之脏气结于内也。此名脏结。舌为心之外候，白苔滑者，阴寒甚于下，而君火衰于上也，故为难治。】 第130 条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，
脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，需要和少阳病，阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛。
“不往来寒热”，有胸胁的疼痛，但是不往来寒热，说明不是少阳病。“其人反静”这是和阳明病相鉴别，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，“其人反静”说明不是阳明病。当然也不是太阳病，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以它不是太阳病。因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，“舌上胎滑者”提示了阴寒内凝，是正衰邪实的证候，
“不可攻也”， 不可以用苦寒攻下。
【PS诸解：张锡驹：上文言脏结之状，此又言脏结之症。少阴上火下水，本热标寒，故贵得君火阳热之化，今无阳症者，不得君火之化也；少阴主枢，不往来寒热者，不能从枢以出也；阳动而阴静，故其人反静；舌上胎滑者，君火衰微，而阴寒气甚，故不可攻也。总以见脏结为阴寒凝闭之极，贵得生阳之气也。
陈慎吾：“脏结无阳证”，没有阳证是什么？阴证，脏结属于阴。因为属阴，它就“不往来寒热”，往来寒热是正邪交争的时候正邪有胜有负，这个是阴胜，正气根本没有力量跟邪气去争，所以它就不见往来寒热。“其人反静”，这句话好像不大好懂，阳动阴静，阴病它就应该静啊，为什么叫“其人反静”？因为阳是烦，阴是躁，阴虽然是静，但是它有躁象。这个躁是什么？是阳气要浮越完了，手足躁扰不安。这么重的病他不见躁，所以叫反静。
这种病症如果是“舌上苔滑者不可攻也”，滑苔主什么？滑苔主湿、主寒。脏结是正气衰，要见了“舌上苔滑”就是邪气实，还是正虚邪实，正气极虚，虚到连躁也没有了，不能够往来寒热了，正气没有力量与邪气交争。等到了“舌上苔滑”呢，那就是寒湿盛，邪气在内，“不可攻也”，】 脏结证还有一条，下节课讲。
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