年轻恒牙牙髓切断术常见疑难问题解析

年轻恒牙因其发育未完成的特点，牙体牙髓疾病的诊治具有复杂性和特殊性。当牙髓炎症病变可逆或局限时，消除感染、保存活髓，维护牙髓生理功能，有利于促进牙齿继续发育。本文汇总了13个关于牙髓切断术的常见疑问，帮助大家进一步捕捉和强化临床进行该术式的关键技能点。

郑佳佳 丁美丽 邵校

北京大学口腔医院 

Q1：理想的盖髓材料具有哪些特性？

良好的生物相容性，良好的边缘封闭性，剂型便于操作，能够有效诱导牙本质形成， X线阻射以便于临床检查。

Q2：牙髓切断术的临床及影像学成功指标是什么？

临床成功是指：患牙无自发痛，无叩痛，无病理性松动，无牙龈红肿或瘘管。

学成功指标包括：牙髓断面有钙化物或钙化桥形成，牙齿无根尖周低密度影及牙根内/外吸收，年轻恒牙的根尖孔有闭合倾向。

影像学失败指标包括：牙根出现病理性吸收，根尖周有低密度影，出现以上任何一项即认为治疗失败；单纯出现髓腔或根管钙化，不视为治疗失败。

Q3：年轻恒牙复杂冠折后的临床检查内容有哪些？可采用哪些治疗方法？

应检查口腔卫生状况，冠折线位置，牙髓暴露范围，是否存在牙齿叩痛，牙齿松动度，牙龈状况，邻牙状况，并进行牙髓活力测试和X线片检查。

治疗时，①进行牙髓治疗，根据患牙是否仍为活髓牙，选择治疗方法包括：直接盖髓术、牙髓切断术、牙髓再血管化、根尖诱导成形术、根尖屏障术；②进行冠部修复，可以采用：树脂充填，断冠粘接，或修复治疗。

Q4：切断冠髓时应强调的操作注意事项有哪些？部分冠髓切断术的牙髓切除深度是多少？

遵守无菌原则，器械锋利，动作轻柔，术中及时观察牙髓出血量及出血颜色，要注意禁用三用枪冲洗吹干。部分冠髓切断术的牙髓切除深度一般是2 mm。

Q5：年轻恒牙外伤后活力丧失，牙齿变色、移位，根尖片可见低密度影，为什么不能诊断牙髓坏死？

如果只是出现了根尖周低密度影而没有任何不适症状和临床检查阳性表现，要考虑根尖周低密度影可能是由移位导致的。尤其对于年轻恒牙，具有很强的牙髓自我恢复能力，外伤后可能存在暂时性的活力丧失，如果没有出现明确的根尖周炎指征（如瘘管、脓肿），单纯的牙齿变色不能诊断为牙髓坏死，至少需要一段时间的观察和定期复查。

Q6：年轻恒牙下颌磨牙行牙髓切断术，用什么局麻方式较好？局麻药含或不含肾上腺素有否影响？

麻醉方式包括阻滞麻醉、黏膜下浸润麻醉和牙周膜麻醉。首选下颌传导阻滞麻醉。虽然从原理来说，含肾上腺素的局麻药会收缩血管，影响术中牙髓状态的判断；但是从实际临床操作经验来看，是否含肾上腺素对麻醉效果和治疗效果都没有明显区别的影响。

Q7：切断牙髓时建议使用快机还是慢机？

无论使用快机还是慢机，首先应保证无菌原则。

由于快机使用过程中必须伴随使用管路水冷却降温，且用快机容易损伤髓室底，所以对于经验不足的医师来说，在用快机揭开髓室顶后，可以用慢机＋新车针切断牙髓；但请注意一定不能使用老旧迟钝的车针，有可能会将整个牙髓卷带出来。

使用快机进行牙髓切断具有高效的优势，而且冲水可以及时带走切削产热和牙本质牙髓碎屑（相比之下使用慢机时则需助手配合完成冲洗），有利于维护牙髓断面的清洁；但要注意的是，使用快机时一定要缩短操作时间，从而减少管路水冲洗时间，并再配合无菌冲洗液，降低带来感染的可能性。

Q8：牙髓切断术中iRoot BP盖髓后使用什么材料垫底？

牙髓切断术中使用iRoot BP盖髓后，盖髓材料需要2小时左右的固化时间，直接酸蚀冲洗会破坏边缘密合性，所以应当先进行垫底。如果使用可塑性的垫底充填材料，容易压迫到iRoot BP及下方的牙髓，所以建议使用光固化材料垫底，以保证良好的边缘封闭，并保护活髓，然后再用树脂充填。

Q9：树脂修复和断冠粘接的远期封闭效果如何，是否需要以后再更换其他修复体？

与全冠修复或贴面修复等相比，树脂修复和断冠粘接的固位效果差些。如果是单面洞，短期内的边缘封闭效果没有差别；但如果涉及多面洞或大面积缺损，从长期保留率考虑，全冠修复和贴面修复优于单纯的树脂粘接。

Q10：年轻恒牙行牙髓切断术，根尖发育完成后需要改行根管治疗吗？

年轻恒牙行牙髓切断的目的是，保护剩余活髓，促进牙根发育。一旦牙根发育完成后，是否需行根管治疗受到多个因素的影响。第一，鉴于牙冠折断的程度，采用树脂充填有时为过渡修复，根据患者对美观的追求，根据修复科的意见决策是否需行根管治疗。第二，基于牙根本身的状况，如果根尖无明确根周病变出现，则无需根管治疗。

Q11：年龄是否是牙髓切断术预后的影响因素？

在一项6~16岁患者复杂冠折牙髓切断术后6~140个月的回顾性研究中发现，年龄、牙根发育程度、充填体是否完好，均是影响患牙预后的因素。牙根发育未完成和发育完成的牙齿，牙髓坏死发生率分别为10.8%和31%。也有文献显示，年龄/根尖孔是否形成不一定是预后影响因素。

Q12：年轻恒牙牙髓切断术前如何进行医患沟通，有哪些注意事项？

首先应当向患者及家属解释清楚采用牙髓切断术的优势和年轻恒牙保留活髓的意义：随着盖髓材料和临床认知的发展，恒牙如果发生早期感染，可以采用保留一部分的活髓（去除牙冠部部分或全部牙髓、保留牙根部活髓）的治疗方法，代替以往传统的去除全部牙髓的治疗方法（根尖诱导成形术或根管治疗术），保留活髓会为年轻恒牙的后续生长发育和功能带来极大益处。但牙髓切断也并不代表一定会取得良好效果，仍有改行传统治疗的可能，在向患者及家属交代清楚治疗利弊的前提下，让他们理解为什么要尽可能保留活髓，为患牙的良好预后创造更多可能。

在术前知情同意时应当与患者及家属沟通好以下可能发生的问题和措施：①操作需要患者的良好配合；②治疗在局部麻醉下进行，告知患者全身情况，儿童患者有唇颊黏膜咬伤的可能；③牙髓切断术后仍可能出现整个牙髓感染，需要改行牙髓摘除术（根尖诱导成形术或根管治疗术）；④少部分冠髓切断术病例因修复需要，会在未来改行根管治疗术，由于牙根断面会形成新生硬组织，根管治疗需要打通新生硬组织进入根管，打通时有可能造成根管壁侧穿，严重的侧穿需要拔除患牙。

Q13：如何正确理解微创牙髓治疗的概念及优势？

微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics，MIE）的目的是，在预防和控制牙髓或根尖周疾病的同时，最大限度地保留牙体组织。

该理念的提出和实施离不开新器械与新材料的发展：①显微镜具有优良的放大能力，可为手术视野提供充足的照明，增强了临床医师操作的可视性和准确性，为微创治疗奠定了良好的基础；②锥形束 CT三维成像系统能准确地对患牙进行术前诊断和评估，有利于了解复杂异常的根管系统，增强临床医师治疗的针对性和可预测性；③基于MIE理念下的保守开髓洞型及微创开髓车针，可避免传统球钻开髓导致的凿洞效应，有效减少颈部周围牙本质的损失；④新材质新设计的镍钛系统，具有更强的抗折性和柔韧性，可以在不进行根管口敞开及建立直线通道的情况下进行根管预备，有效保留了颈部牙本质，且小锥度大根尖孔的预备理念减少了根部牙体硬组织的丧失；⑤超声系统可有效清理未揭顶完全的髓腔（MIE允许保留部分髓顶）以及辅助根管清洁；⑥新型激光活化根管冲洗系统增强了MIE中的根管化学预备效率；⑦iRoot Sp等硅酸钙类生物陶瓷为原料的根充糊剂，因其具有良好的生物相容性，可与牙本质产生化学粘接，固化后不产生收缩，且有一定的抑菌性、促进成骨及抑制破骨等优良性能，使得无需垂直或侧方加压的单尖充填成为可能，减少了加压充填造成的根管壁微裂纹产生。

综上，采用MIE理念可以最大限度地保留牙体组织，将为根管治疗后牙齿的微创粘接美学修复奠定基础，最终使患牙得以长期留存，且能满足患者的美观和功能需求。

［引自：蒋宏伟. 以修复为导向的微创牙髓治疗:探索与实践[J]. 中华口腔医学研究杂志(电子版), 2015,9(6):488.］

★本文的13个问题来源于《中国医学论坛报·今日口腔》2022年期间开设两期“牙髓切断小课堂”训练营的学员提问与讲师回答，由北京大学口腔医院资深儿童口腔医师及口腔急诊医师团队基于其多年临床实战和带教经验，进行课程讲授和答疑解惑，希望帮助经验欠深的口腔医师提升相关临床诊疗技能。

讲师简介

郑佳佳博士

北京大学口腔医学博士，北京大学口腔医院门诊部儿童口腔科主治医师，曾于日本大阪齿科大学儿童口腔科访学。有近十年的儿童口腔医学专业工作经验，擅长幼儿龋病牙髓病综合治疗、儿童牙外伤和年轻恒牙牙髓病根尖周病的治疗。主要研究方向为乳恒牙活髓保存治疗，发表相关论文数篇。

丁美丽博士

北京大学口腔医学博士，北京大学口腔医院门诊部儿童口腔科主治医师，从事儿童口腔专业相关治疗，擅长牙外伤综合诊治、牙髓保存、乳恒牙龋病牙髓病的治疗、咬合诱导及儿童全麻下舒适化治疗等，发表SCI及国内核心期刊论文数篇。北京大学口腔医院儿童口腔实用技术和新进展学习班讲师。

邵校博士

北京大学口腔医学博士，北京大学口腔医院急诊科主治医师，专业特色：成人及儿童的口腔颌面部软组织外伤、牙外伤、口腔急性疼痛等疾病系列治疗。参编《口腔急诊常见疾病诊疗手册》。中华口腔医学会急诊专委会专科会员。具有丰富的临床带教经验，参与诊治颌面部外伤、牙外伤千余例，作为北京2022冬奥会保障医生参与冬奥会全程医疗保障工作。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第417期05版

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