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全髋关节置换术（THA）是一种可以显著改善晚期退行性关节炎患者生活质量的手术。随着手术量的增加，其并发症数量也随之增加。因此如何发现并迅速处理此类并发症至关重要。本文介绍了16类THA术后并发症，并配影像案例，以期帮助骨科医生明确诊断，提高对各类并发症的认识。 不稳定是THA失败的首要原因，对医生来说很有挑战性。然而，通过识别和纠正不稳定的主要病因，医生可以为患者提供一个获得稳定THA的机会。 1.患者因素，神经与心理的障碍，顺从差； 2.创伤后的关节炎较骨性关节炎具有更高的脱位风险； 3.过度肥胖被认为在生物力学倾向更不稳定以及拥有更高的再入院率； 4.嗜酒患者也被认为总体的并发症更高； 5.高龄以及原发性股骨头坏死。
图 髋关节正位片提示股骨头假体半脱位
图 髋关节正位片提示股骨头假体半脱位
图 该片为一56岁男性，因创伤性关节炎在外院行THA，术后左髋疼痛。a.骨盆前后位X线片。b.左髋前后位X线片。c.左髋水平侧位X线片。可见整个髋臼杯周围的3个区域都存在放射性透亮线，提示髋臼杯的松动。注意钉在骨盆后柱和髋臼后壁的钢板螺钉，是用于固定其原本的髋臼骨折的。DeLee和Charnley的3个分区在图中用垂直和水平的虚线标出，两条线的交会点为股骨头旋转中心 股骨假体骨折可在术中发生，或术后早期、晚期发生。瑞典登记系统的一项调查显示，股骨假体周围晚期骨折（占翻修手术的9.5%），是继无菌性松动和反复脱位之后第三大常见的翻修原因。 在一项93例假体周围骨折的回顾性研究里，Besls等发现大部分（84%）迟发骨折是因平地摔伤。一些潜在的假体周围骨折分型因素包括原发病诊断、年龄、骨溶解、无菌性松动、翻修，以及假体类型。
图 a.术前X线片显示股骨头骨骺滑脱后髋关节炎。b.术后发现股骨假体周围骨折 关节假体周围感染（PJI）是THA成功的威胁，它可以将本来能使患者高度获益的手术转变成失败甚至使患者致残。主要治疗方法有抗生素治疗，彻底清创、髋关节灌洗术，一期、二期翻修。 急性感染：又称Ⅰ期感染，出现在术后1个月内，多与血肿及伤口浅表感染有关，表现为局部发热、关节红肿热痛、压痛，窦道形成等表现。
图 a.术后正位X线片。B.侧位X线片。彻底清创后，植入PROSTALAC点位器（Depuy,Warsaw,IN）以局部释放抗生素。注意骨水泥仅放置于假体近端部位，以方便下一次的取出
图 a.术后正位X线片。b.侧位X线片。二期重新植入假体，选用生物型多孔臼杯及生物型组配式带棱锥形柄。术后2年随访未见感染复发 （1）症状
（2）影像学检查
（CT和MRI因产生金属伪影在诊断上受到影响） （3）术中诊断
股骨头与聚乙烯内衬之间的黏附和摩擦是主要磨损机制。正常髋关节运动过程中产生的液压促使关节液和聚乙烯磨损碎屑到达“有效关节间隙”。如果没有形成周围骨接触、骨融合或聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥在宿主骨-假体产生封闭，聚乙烯、金属、陶瓷或PMMA颗粒就会进入到假体—骨界面。当颗粒磨损碎屑存在时，在初始稳定假体周围巨噬细胞被激活，并出现破骨细胞介导的骨吸收。THA使用的生物材料中，聚乙烯具有极高的诱导骨溶解能力。 当代THA寿命已随着高交联聚乙烯的使用而得到改善，但需要长时间来确定使用大直径股骨头是否安全，而不增加与聚乙烯磨损、局部溶解，或线性骨溶解和假体松动相关的晚期失败风险。 聚乙烯内衬磨损的诊断可以通过回顾研究影像学资料明确，尤其出现股骨头向外上方移位时（图13.3）。
图 生物型髋臼杯背侧的局部骨溶解
图 无症状的外上方聚乙烯磨损并伴有局部骨溶解
图 CT扫描可见后柱溶骨性骨缺损 髋臼假体线性磨损量在假体放置于＜40°的外倾角时可能很难明确，这是由于髋臼内衬磨损发生在更偏内或中心部位。可以通过骨量减少和假体周围正常骨小梁结构的缺失了解程度。髂骨斜位及闭孔斜位有助于明确骨溶解的存在，骨缺损大小，以及前后柱的连续性。使用CT横断面扫描有助于更详细地明确骨缺损特征和范围。 如果髋臼假体固定和位置良好，当锁定机制完好，只要假体周围稳定性得到良好的评估和确认，就可以采用保留假体方法进行治疗。如果髋臼位置不良、翻修的髋臼内衬无法获得机械稳定性、髋臼内衬的翻修导致假体不稳，则需要考虑髋臼假体翻修。 Brooker最先将异位骨化分型。他发现100例行THA的患者中有20%发展为不同程度的异位骨化（HO），其中84%是经外侧入路，其余的是经大转子截骨入路。不同的技术和入路是HO的病因。THA中采用DAA入路发生HO的风险为19%~45%；后侧入路为10%~27.5%；前外侧入路为34%。
图 小转子水平的CT横断面提示右髋明显的异体骨化
图 髁部三相骨扫描提示右髋周围明显高信号 基础研究将继续提高我们对异位骨化在基因方面病因的认识。当然，术者应记住术前和术后辅助适当的药物或放疗，同时对肌肉和软组织的损害仍然是异位骨化的原因。在THA中尽可能减少对软组织的损伤，将获得最好的疗效。 相对于初次置换，术中假体周围骨折（IPFs）在髋关节翻修术中发生率较高。文献报道使用柄的初次THA的IPF发生率为0.23%，而使用生物型柄的话，其发生率则上升至3%（数据源自MayoClinic，2016）。THA翻修手术中使用骨水泥假体IPF发生率为6%，生物型柄为19%。
图 初次全髋关节置换术后X线片，显示股骨近端一处可疑无移位骨折 通过详细的术前计划，合适的假体选择，以及谨慎的手术损伤，假体周围骨折可最大限度地避免。一旦发生假体周围骨折，术中应及时发现并予固定，以避免术后的始料不及和昂贵的翻修手术。有高阶骨折的患者，在签署手术同意书时应被告知有此并发症。 在股骨侧处理或植入股骨柄时，术者应注意股骨纵轴以及器械（例如髓腔锉或铰刀）的方向。如果植入时突然遇到阻力，则强烈提示有股骨骨折的发生。另外，植入假体柄与术前测量的大小型号不一时，也要怀疑是否出现了假体周围骨折。总之，如果假体位置与锉及试模的位置有较大偏差时，应高度怀疑是否出现术中骨折并行X线检查。 医生应结合临床表现和X线片综合判断，可在术后行X线检查或加做CT扫描以进一步评估。 骨盆不连续指上、下半骨盆分离。急性骨盆不连续通常出现在存在巨大骨缺损的翻修失败THA病例中，但在初次置换中也可因为过度的磨锉或嵌入压配型髋臼假体造成。详细的病史询问和体格检查是非常重要的，影像学检查仍然是诊断的基础。骨盆不连续诊断标准包括明确的骨折线、闭孔环不对称、下半骨盆内移、科勒线中断。
图 70岁女性在外院行初次生物型THA术后。a.骨盆正位（AP）。b.侧位片。正位片。正位片中可见科勒线不连续以及双侧闭孔不对称，在穿桌侧位片中见后柱骨折，以上均提示急性骨盆不连续。右侧半骨盆虚线提示髂坐线提示髂坐线中断，左侧虚线为正常髂坐线。 治疗这种并发症的指导原则包括骨盆获得刚性固定和翻修假体。无论如何，患者都应该被告诫，骨盆不连续这种极具挑战性的并发症，术后再次出现并发症的风险是很高的。 大部分骨盆不连续都是通过影像学诊断出来的。所有的患者都需要一系列最基础的照片包括骨盆正位、髋关节正侧位片。可以通过这些照片中髂耻线的完整来评估前柱，通过髂坐线来评估后柱。两条线中的任何一条被破坏都要考虑骨盆不连续。 同时，更先进的影像学检查特别是薄切（例如1mm）的计算机X线断层扫描（CT）将在骨盆不连续患者的诊断和治疗中扮演越来越重要的角色。 尽管THA所致周围神经损伤的发生率仅为1%~3%，但却是灾难性的并发症。于医生而言，不仅仅要深入理解髋关节的解剖结构，同时基于手术入路、解剖变异和患者的各种因素，还要提高神经损伤的风险防范意识。 若怀疑神经损伤，合理的临床检查和记录很关键，这可指导进一步治疗的文案（保守或手术）。术前向患者开诚布公地告知神经损伤风险亦是非常有必要的。 要获得准确的诊断，对患者进行详细的体格检查是必不可少的。需要密切地监测可疑在神经损伤，早期干预。 通常，特定的神经损伤通过术后即刻体格检查就可以明确诊断。
Alshameeri等发表的Meta分析里纳入近22年61篇文章，包括124位患者138例血管损伤。因此，为了避免肢体或潜在的危及生命的并发症，外科医生应该熟悉解剖、流行病学、危险因素、损伤原因和相应治疗方案。 最常见的表现是出血和血压突然下降。如果怀疑主要血管受到损伤，且无法直视（如，螺钉植入后的血压下降），应立即行腹内和/或腹膜后超声或血管造影检查。约50%的血管损伤可通过隐性或显性出血确定，包括在术中或术后的24h内休克。然而，其他50%直到关节置换术后4d才表现出来，大部分是硬膜外麻醉患者。 THA良好的效果可以给患者带来更好的生活质量，但有时由于伤口并发症可引起血液感染进而导致灾难性后果。伤口并发症包括伤口的持续渗出，血肿形成，水疱，伤口的裂开，以及皮肤的坏死。其中，伤口的持续渗出是一个常见的并发症，但通常是自限的，会在术后几天内停止。如果术后伤口持续渗出超过48h，特别是大量的、持续性的渗出，则通常需要进行干预。
图 全髋关节置换术后4d持续伤口渗出 浅表及深在伤口感染的鉴别诊断也许是非常困难的。3周内愈合的伤口缝线附近的局部炎症反应可能是表浅的感染。另一方面，伤口出现红斑，质硬伴随着大量的持续的渗出强烈提示深部感染。 浅表和深在感染的鉴别通常是困难的，在发生伤口相关问题的时候推荐使用关节腔穿刺。穿刺时应该避开蜂窝织炎的区域。 骨科医生很关注静脉血栓栓塞（VTE）的预防，因为它可以导致患者死亡。预防的目标是防止症状性深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的发生。风险等级分层是解决过度抗凝导致出血和抗凝不足导致VTE的关键所在。合理地评估各种抗凝方法的效力，需要对症状性PE和CVT的各参数精确并进行高质量的多中心随机试验。THA后患者体内引起血栓形成的关键的凝血因子，还需要进一步的研究。 DVT和PE的临床诊断十分困难，因为每个个体的表现和症状都不那么特异和敏感，因此临床上THA后VTE并发症的疑似表现很多。下肢肿胀（85%）、局部的肢体疼痛（78%）、Homan征阳性（56%）、表皮红肿（24%）以及发热（5%）都可能是DVT的表现。遗憾的是，这些临床表现的特异性很低，只有不足1/3的DVT确诊患者表现出一个或多个这些体征的组合。所以，临床上必须根据THA患者的围手术期危险因素对VTE并发症做出个体化的判断。 THA后下肢不等长（LLD）是THA后临床结果较差的独立危险因素。应最大限度缩小长度差异。然而，实现下肢等长并不总是能实现，例如，如果手术侧下肢在术前较长，缩短肢体长度可能会导致假体不稳。对侧肢体短缩可能继发于创伤、感染、骨骼发育不良或生长板停滞。相反，由于坐骨神经损伤的风险，术肢通常不能延长超过2.5~4cm。在这些情况下，改变患者术后期望值的术前宣教至关重要，以便患者对THA后残留的LLD做好心理准备。
图 对右髋关节内关节软骨丢失造成的3mm LLD的患者进行术前模板测量 （1）患者术前既往史和体格检查，应鉴别关节外原因导致的LLD，如先天性下肢畸形，儿童生长板停滞，创伤，感染以及任何既往手术史。 （2）卷尺测量可以用来判定真性（结构性的）和外观（功能性的）LLD。 （3）应对患者和影像学检查进行评估，以明确是否存在骨盆倾斜。 （4）进行HTA之前对LLD进行放射学评估，对制订术前计划来说是至关重要的，这将有助于术中充分恢复肢体长度。 （5）术前模板测量可用于估计假体尺寸和预计假体位置与解剖标志的关系。 （6）如果术中需要过度延长下肢长度来获得关节足够稳定性，则应该怀疑假体位置不理想。 THA术后，多达4%的患者出现前方髂腰肌肌腱炎或撞击，这些症状可在人工髋关节置换术后几个月内或几年后出现。 对于THA后腹股沟疼痛和髋关节功能障碍患者，应考虑到髂腰肌撞击和肌腱炎的诊断。患者病史和体格检查结果通常提示病变部位是髂腰肌肌腱和滑囊。除了标准位的影像学检查外，还应包括侧位X线片，若要显示髋臼前部，还应进行CT扫描。强烈建议在影像引导下行骼腰肌筋膜鞘注射来确定诊断。虽然保守治疗是有必要的，但50%的患者会出现持续腹股沟疼痛，需要重复注射，或采取手术。臼杯突出不多的情况下，建议仅行髂腰肌肌腱切断术或切除术。侧位或CT扫描臼杯突出明显的情况下，行臼杯翻修术是合适的，手术治疗后75%~90%的患者可出现腹股疼痛缓解。 潜在疼痛病因是多种多样的，包括感染、假体松动、骨折、脱位、软组织撞击、滑囊炎、肌腱炎、关节面磨损和滑膜炎，金属病引起的过敏反应，甚至假体断裂或失效。 获取详细病史和体格检查是至关重要的，因为这缩小诊断的范围并且有可能避免不必要的检查。影像学检查应基本包括骨盆前后位和患髋侧位片，且应包含整个假体。为了鉴别诊断，可能需要更先进的影像学和实验室指标检查。如果怀疑感染病因，炎性指标检查和髋关节穿刺应该进行。
图 初次全髋关节置换术后6周患者出现左髋部疼痛的前后位骨盆X线片，X线片显示左内侧股骨矩骨骨折和股骨柄的下沉 得益于假体设计和制造上的改进，目前THA人工关节的可靠性已大大提高。各分体部件破损的比例为：①假体柄0.9%；②臼杯0.8%；③内衬0.8%；④股骨头0.3%。破损原因往往是多因素的，研究假体失败的各种机制对于预防其再次失败是很有必要的。诊断和成功治疗髋部假体破损需要系统化的流程以及遵循正确的手术技术和髋部重建原则。
图 左髋正位X线片提示陶瓷假体碎裂。注意股骨头假体不完整球面以及碎块非常尖锐和粗糙，必须取出以防止三体磨损。 声明：本文内容摘自《全髋关节置换术后并发症》，仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。  |
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