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对于众多女生来说，每次来大姨妈，都是一种身心的煎熬，时不时伴随着痛经、腰酸乏力等不适感。很多女生都抱怨要是不来大姨妈该多好啊！但对于16岁的花季少女小唐来说，她却从来没体验过什么是“大姨妈”。 16岁的小唐看起来要比同龄人矮小，身高135cm，女性特征也不明显，乳房和外阴均呈幼女表现，且从未来过月经。为此，小唐的母亲带着女儿慕名来到医院就诊。医生给小唐进行了全面的检查，检查结果发现小唐的染色体检查为45,XO占41%，46,XY占59%，直肠B超提示幼稚型子宫，双侧附件小，骨龄检测提示骨龄发育迟缓。考虑为性发育异常疾病：45,X/46,XY嵌合型发育异常。 医生介绍，45,X/46,XY嵌合体是指人体内存在两种染色体核型，一种是45,X，即特纳综合征(Turner syndrome，45,X)核型，一种是46,XY，即正常男性核型，由于大多表现与特纳综合征相似，也被认为是特纳综合征的一种亚型。45,X/46,XY嵌合体导致的性发育不良在临床较少见发病率为1/50 000～1/100 000。 45,X/46,XY混合型性腺发育不全患者可存在身材矮小、面部多痣、发际线较低等与特纳综合征相似的临床表现，还可合并心脏、肾脏畸形。患者外生殖器可以是女性外阴、外生殖器模糊或正常的男性阴茎。患者通常不育，男性表现为无精症，女性表现为原发性闭经、不孕等。 遗憾的是，小唐就诊时已经16岁，再给予药物治疗时已经不能显著提高骨骼发育及乳房发育，考虑性腺母细胞瘤风险增高，建议其手术。最终小唐做了行腹腔镜检查+性腺切除术，术后病理证实混合性生殖细胞合并性索肿瘤。 46,XY单纯性腺发育不良综合征（Swyer综合征）是一种罕见的性发育障碍（DSD），由Gim Swyer于1955年首次描述，患者具有男性的染色体核型46,XY，但作为女性长大，有内部和外部女性生殖器，正常或很少的乳房发育以及原发性闭经，性腺呈条索状（无法产生性激素），而且没有特纳综合征的临床症状。该病在新生儿中的发病率约为1：20000（万）。 病因 Swyer综合征病因较难确定，基因仅是其中最初的一个重要环节，部分患者可能与常染色体或X染色体上参与性别决定的其他基因突变有关。大约10-20％的病例是由SRY基因突变（最常见的是SRY基因中的微缺失）并非遗传而引起。至少有10种不同的其他基因（如MAPK、DAX1、WNT4、SOX9、SF1、WT1、WMRT1-WMRT2）与Swyer综合征相关。目前已报道可导致Swyer综合征的基因有：SOX9、SF-1、WT1、CBX2、DHH、MAP3K1等。 临床表现 Swyer综合征是一种先天基因缺陷引起的性别发育异常综合征。最初的胚胎性别其实是男性，但由于性染色体核型为46,XY，但无睾丸组织，不分泌事丸酮和副中肾管抑制因子，于是中肾管退化不再发育为男性生殖器，而副中肾管因为没有被抑制，而发育为女性生殖系统。内生殖器为正常的苗勒管结构（子宫和输卵管）、卵巢不能生长和发育，呈条索状性腺组织，外生殖器为完全女性化外观，无原始卵泡，也没有卵子，也因此缺乏女性激素。主要表现为条索状性腺及原发性闭经。具有女性生殖系统，但青春期不发育，女性第二性征不发育，如乳房、月经等发育不良，则容易导致后期无法正常生育。同时，患者也容易出现骨质疏松、心血管疾病等其他并发症。由于存在丫染色体,所以患者一般出现患者在10~20 岁时易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，故诊断确定后应切除条索状性腺。 诊断 1、详细询问先证者的症状学特征及遗传家族史。 2、查体时重点关注性腺及外生殖器。 3、对疑诊患者进行血清性激素检测，以排除其他类型的性发育异常疾病，确定Swyer综合征的临床诊断。 4、对于诊断不明或临床分型不明确的患者建议进行分子遗传检测。 治疗 目前的治疗手段有手术治疗、药物治疗及心理治疗等。应特别注意此类患者的心理疏导，更会注重患者隐私，必要时给予心理干预和治疗，使其让社会性别为女性这一特殊情况。注意该类特殊患者的临床表现及诊治，同时要进行系统性查体，发现可能伴发的泌尿系统异常，以免漏诊。 该综合征及早切除未发育的性腺，对于防止其恶变，再根据情况运用激素疗法行人工周期治疗，使用第二性征发育，通过治疗，助力患者能够结婚后正常的同房，同时根据患者有无生育要求决定采取不同的助孕方式。一般从青春期开始通常需要激素替代疗法（HRT），通常包括雌激素和黄体酮。Swyer综合征患者可进行适量雌激素、孕激素替代疗法，即通过静脉注射，向患者体内注射含有缺失激素的药剂，替代缺失的激素，除了促进乳房、外阴、子宫发育外，还可以防治雌激素过低引起的骨密度异常。尽管患有Swyer综合征的妇女不育，但患者也许可通过捐卵和人工生殖技术怀孕并能顺利产子，只是成功率较低。 [1] Houk, C P, and P A Lee. “Consensus statement on terminology and management: disorders of sex development.” Sexual development : genetics, molecular biology, evolution, endocrinology, embryology, and pathology of sex determination and differentiation vol. 2,4-5 (2008): 172-80. doi:10.1159/000152032. [2] Pasterski, V et al. “Impact of the consensus statement and the new DSD classification system.” Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism vol. 24,2 (2010): 187-95. doi:10.1016/j.beem.2009.11.004. [3] 田秦杰. '性发育异常分类与诊断流程专家共识.' 生殖医学杂志 007 (2022): 031. 神经系统罕见病交流群 |
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