提示：国家医保局网站公布，《2024年1-12月基本医疗保险和生育保险主要指标》，医保结余5000亿元。另具有关信息透漏，超过5成公立医院亏损，医院亏损面和扩损额也在增加。特别是随着DRG/DIP的落地推行，医生的绩效增长乏力，导致误解丛生，给人医保与医疗“冰火两重天”的感觉。探讨DRG/DIP付费是如何影响医生绩效工资高低？ 国家医保局网站公布，《2024年1-12月基本医疗保险和生育保险主要指标》，医保结余5000亿元，主要是职工基本医疗保险结余贡献，城乡居民基本医疗保险结余贡献不到52亿元。DRG/DIP付费，对医保控费产生的一定影响，但是医保结余不仅仅是DRG/DIP付费的贡献，还有药品、耗材集采等的贡献。要是调研一下医院亏损情况，估计很多人都不相信，感觉看病贵，大多数人都会认为医院最赚钱。医院的钱去哪了？医生绩效增长乏力，DRG/DIP付费是如何影响医生绩效工资高低？ 一、DRG/DIP支付方式改革的目的 《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。 二、医院粗放式规模扩张式运营机制现状分析 随着全民医保制度的建立，特别是城乡居民基本医保住院报销制度，以及按照项目后付费的医保结算模式，推动了医院的病房扩张、设备更新加快，许多医院在没有政府的投资支持的背景下，负债借款大规模扩张，面对突如其来的“三年疫情”的影响和冲击，负面效应逐步显现。 在政府投资占比10%的现状下，90%要靠医院提供医疗服务获得收入补偿，许多医院规模扩张后运营成本大增，为缺病人而“发慌”，没有一定基础的患者量，医院成本就很难消化。 面对DRG/DIP支付方式改革，打破了按照项目后付费模式，项目后付费模式犹如“医生点餐、医保买单”，DRG/DIP付费模式给病种收费设置了“天花板”，犹如“医保先买单，医生自助餐”，既要保证医疗安全，还要考虑费用控制，直接影响到医院的增收。 三、DRG/DIP付费为何影响到医生绩效？ 许多医院依然按照收支结余或按照项目多少核算医生绩效，面对DRG/DIP付费遇到增收瓶颈的新业态下，如果绩效方式不改变，必然影响医生的绩效水平。 收支结余提成绩效=（医疗收入-成本费用）×@%（绩效系数） 医疗项目点值绩效=∑医疗项目数量×绩效点值-成本费用 从绩效核算公式可以看出，多项目或多收入才能获得较好的绩效，由于医院粗放式规模扩张，医院运营成本大增，科室需要承担成本费用，在成本费用降低空间有限的情况下，医生对多项医疗项目和医疗收入增收驱动就很明显。 DRG/DIP付费给病种费用设置了“天花板”，实行了区域预算控制，通过费率/点值浮动机制，确保医保基金风险可控。此时，医生多做项目或多做收入，超过医保的结算水平，医保不买单，就成为医院的成本，就会出现“医保亏损”，医院把“医保亏损”算入科室成本，或者”简单粗暴“扣医生绩效，影响到医生的绩效水平，加之药品集采、耗材集采，直接影响到医生的“社会补偿待遇”，导致医生对DRG/DIP付费误解太深，误解认为是付费制度改革影响到了个人的绩效待遇。 四、医生绩效如何调整？ 随着人口老龄化加速，医疗消费需求增加，医保基金的有限性决定，加大对医疗费用控制，采取DRG/DIP付费大势所趋，势不可挡，医院不可改变，从抱怨和消极转化为顺势而为与时俱进，积极拥抱DRG/DIP付费改革，在改革中积极与医保部门协商沟通，主动调整医生绩效核算方式，从数量激励向质量激励转型，从经济激励向价值激励转型，从增收激励向成本控制增效转型。 医生绩效核算模式=（岗位工作量绩效 医疗服务项目绩效 DRG/DIP绩效-成本费用）×KPI得分率 岗位工作量包括门诊诊察人次、入出院人次、手术人次、会诊人次、转入转出人次等 医疗服务项目绩效主要指体现医疗技术服务能力的项目，包括医疗服务收入项目数量，不包括医技检查判读项目 DRG/DIP绩效主要体现DRG/DIP总权重/总分值、有效权重/有限分值等 成本费用按照可控成本核算，间接成本费用按照服务量或收入适当分摊核算 KPI指标主要包括医疗服务收入项目占比、手术占比、三四级手术占比、CMI值、百元医疗收入不收费耗材金额、药占比、耗占比、次均费用（药品费用）等 总之，DRG/DIP付费下，如果医院绩效方案不调整，有可能出现医生工作量增加、医疗服务能力提升，绩效不增反而下降的情况，从而影响医生积极性发挥。因此，医院需要与时俱进才是真，顺应DRG/DIP医保付费新时代，调整医院绩效方案，激励成本控制获得较好的经济价值，提高医疗服务能力获得较好的临床价值，才能实现医保患三方共赢。 |
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