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腹腔镜手术已成为肾摘除金标准，面临独特挑战。本文讨论术前注意事项和手术方法，包括设备清单、经腹部入路、一般手术步骤和术中注意事项。总结常见并发症、诊断和治疗，并描述腹膜后入路和肾输尿管切除术的修改。 腹腔镜肾脏手术除了其优势，也带来了独特挑战。术前需注意，手术步骤涉及经腹部入路、患者定位、设备放置等。术中需处理肾上腺、保留肾脏和识别肿瘤。医生不仅要了解手术步骤，也要知道常见并发症的诊断和治疗。 设备清单- 腹腔镜 LigaSure®（Covidien，曼斯菲尔德，马萨诸塞州）
- 12 毫米 AirSeal® 套管针和吹气系统（SurgiQuest，康涅狄格州米尔福德）
- Endo GIA 吻合器®（用于根治性肾切除术，可在部分肾切除术期间使用）（Covidien，曼斯菲尔德，马萨诸塞州）
- 腹腔镜牵开器，例如 Endo Paddle 12 mm（可用）(Covidien)
- 2–0 带刺，例如 V-Loc®（Covidien，曼斯菲尔德，马萨诸塞州）或 Vicryl 缝合线 ×2（如果需要，可提供更多，用于部分肾切除术）
- 带夹子的腹腔镜 Weck® Hem-o-lok® 施夹器（Teleflex，北卡罗来纳州三角研究园）
- Lapra-Ty® 施放器（Ethicon，Blue Ash，俄亥俄州）（用于部分肾切除术）
手术计划在进行腹腔镜肾脏手术前，需考虑病理学因素，选择合适的手术方式，如简单肾切除术等。标准腹腔镜手术适用于多数情况，但需向患者说明可能转为开放手术的风险，如严重的器官和血管损伤。单纯肾切除术适用于良性肾脏疾病，如肾血管性高血压、多囊肾病、慢性肾积水等。感染过程或纤维化严重的病例可能转为开放手术。经腹膜方法更适用于腹腔镜手术。
根治性肾切除术常用于T1至T3a肿瘤，最大可处理25cm肿块。有人报告了腹腔镜肾切除和腔静脉血栓切除。根治术并膀胱套切除是高级别和/或侵袭性上尿路尿路上皮癌的标准治疗，也用于大型、多灶性或保守治疗难治的非侵袭性和低级别肿瘤。当输尿管被切除时，根治术有修改。"肾部分切除术技术挑战大，可能出现独特并发症。随着保留肾单位手术成为标准治疗，肾部分切除术频率增加。许多文献关注优化技术细节和结果。并发症 | 预防 | 管理 |
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定位损伤 | 臂丛神经损伤 | 腋下滚轮用于侧向定位；用于改良侧卧位肥胖患者的腋窝滚动；防止对侧手臂外展 >90° | 物理疗法 | 坐骨神经损伤 | 用枕头支撑同侧腿，以防止髋部内收，特别是在侧翼位置 | 物理疗法 | 横纹肌溶解症 | 保持所有压力点的衬垫；最大限度地缩短手术时间 | 积极补水，考虑碱化尿液 | 气腹针损伤 | 去肠 | 适当选择远离疤痕的插入部位，使用OG/NG管以减少胃扩张；使用 Hasson 技术进行复杂访问 | 请勿充气；取出针头，检查，严重溢出需要评估，不太可能保守处理 | 至肝/脾 | 适当选择远离疤痕的插入部位；使用 Hasson 技术进行复杂访问 | 请勿充气；拔除针头、检查、止血剂或电凝（氩气束）；大出血的外科会诊 | 至胆囊 | 适当选择远离疤痕的插入部位；使用 Hasson 技术进行复杂访问 | 请勿充气；拔掉针头，检查，手术咨询，可能需要胆囊切除术 | 对于脉管系统 | 适当选择远离疤痕的插入部位；使用 Hasson 技术进行复杂访问 | 请勿充气；取下针，检查，必要时修理，必要时打开 | 血管损伤 | 查看并参考 CT/MRI 成像 | 暴露，调高气压；添加套管针或在必要时打开；修复与结扎；对于上腹损伤（通常与套管针相关），应采用全层缝合结扎来控制出血 | 肠道损伤 | 避免在肠道附近烧灼；十二指肠解剖时要格外小心 | 术中修复、普外科咨询；探查、普通外科咨询（延迟） | 肝/脾损伤 | 避免对肝脏或脾脏造成不必要的牵引；气腹针插入期间的护理 | 止血剂或凝血剂（氩气束）；大出血的外科会诊 | 膈肌损伤 | 在侧向/根尖解剖过程中避免使用单极烧灼 | 缝合修复+/-胸管放置 | 输尿管损伤 | 解剖早期识别输尿管 | 活动、必要时清创（烧灼伤）、无张力缝合修复、支架置入（术中）；输尿管支架与可能延迟修复的经皮肾造口术（延迟） | 漏尿 | 单独层中集合系统的关闭 | 放置输尿管支架，必要时经皮引流尿瘤 | 伤口感染 | 无菌准备 | 抗生素；如果怀疑脓肿，可能需要打开伤口并包扎 | 嵌顿疝 | 关闭所有 12 毫米或更大的套管针部位或放置有切割套管针的任何端口 | 探索是否有临床怀疑 |
术前影像学在腹腔镜肾脏手术前，横断面成像至关重要，尤其是肿瘤和肾单位保留手术。推荐的标准成像方式是双或三相增强CT，厚度为5mm或更小，以便清晰地了解肾脏脉管系统、解剖结构和疾病分期。对于复杂病例，考虑3D CT重建。对无法耐受造影剂或CT无法确定的患者，可选择磁共振成像。尽管肾脏超声可帮助表征肿块，但其术前计划中的效用有限。根据成像结果，手术入路和切除范围得以规划。肾部分切除术难度可通过评分系统如肾肾测量、PADUA、中心性指数和接触表面积评估。影像学不确定的小肾脏肿块可进行活检，但仅在可能改变治疗计划时进行。大约10-20%的活检无法诊断。肾功能在肿瘤病例中，选择部分肾切除术或根治性肾切除术的主要因素包括肾功能、合并症、年龄等。在手术前，可以使用核医学肾图预测对整体肾功能的影响。对于部分肾切除术，预测术后肾功能更为复杂，需要综合考虑多种因素。两个重要的手术原则是保留肾实质体积和尽量减少缺血时间。经腹膜方法患者定位患者进手术室，麻醉后转30°侧卧，背后放凝胶卷或枕头。对侧手臂放扶手上，同侧手臂横跨胸部。腿保持解剖位，不需弯膝或抬高，因无髋内收和坐骨神经压。不需腋辊，肥胖者例外。用带子固定在台上，宽丝带放凝胶垫和手术巾上。所有受压点加垫防损。同侧臂松绑防动，双腿也松绑防动。
"定位时，无需弯曲床或使用腰杆。与开放手术不同，该手术不太暴露且易引发并发症。手术床应降低并旋转，确保患者安全不动。"套管针定位外科医生在手术床对侧，选择闭合或开放技术建立气腹。气腹针通常脐部插入，特殊情况下可选择Palmer点（左肋缘下3cm）。针穿过筋膜和腹膜会听到两声“咔嗒”。使用抽吸和盐水滴测试确认位置。推荐压力≤5-10mmHg，避免损伤。表2.1详细讨论气腹针损伤。气腹压力15mmHg时，可放置套管针。相机端口（10mm）置于脐水平，5mm端口置于剑突下，12mm工作端口置于同侧腹部头侧的侧位，以实现髂前上棘。图2.2见放置示意图。
腹腔镜端口定位。C = 摄像头端口，12 = 12 毫米端口，5 = 5 毫米端口对于右侧手术，可能需要额外的端口用于肝脏牵开。该端口 (5 mm) 可以放置在上部 5 mm 套管针的上方和/或内侧。然后可以从肝脏下方的内侧端口放置棘轮抓紧器，然后抓紧侧壁以将肝脏向头侧移位并移出手术区域。重要的是，抓紧器放置在头侧足够穿过腹壁，以允许肝脏充分向上回缩并防止与右侧端口发生冲突。肝脏回缩也可以通过在侧面 12 毫米端口的侧面和头侧放置一个额外的 5 毫米端口，从下方入路进行。然后可以使用腹腔镜肝脏牵开器在不阻塞左侧和右侧工作端口的情况下优越地移位肝脏。在特定患者群体中放置套管针还需要考虑其他因素。对于肥胖患者，套管针应根据习惯横向移动（图2.3）。对于既往接受过手术的患者，最初的套管针放置位置应远离先前的手术切口。对于既往接受过多次手术且腹部复杂的患者，外科医生必须非常小心地处理手术以避免并发症。在某些情况下，在使用气腹针成功进行初始吹气后，可以在初始套管针的预定位置使用第二根气腹针。如果外科医生在用第二根气腹针探测该位置时听到气流声，则表明该区域几乎没有粘连，并增强了这是放置套管针的安全位置的信心1。对于非常复杂的腹部，应强烈考虑开放哈森技术或腹膜后入路。对于开放式 Hasson 入路，需在皮肤上切开 10-12 毫米的切口，然后进行钝性解剖直至筋膜，并锐利地切开。将腹膜夹在两个夹子之间并用 Metzenbaum 剪刀剪开。然后用手指“360°扫描”后放置哈森套管针，以确保正确进入腹膜腔并评估腹部是否有粘连。在确保不存在可能妨碍套管针安全放置的腹内粘连后，随后的套管针可以在直接可视化下放置，切口隐藏在先前的疤痕内。
肥胖患者的腹腔镜端口移位。C = 摄像头端口，12 = 12 毫米端口，5 = 5 毫米端口一旦放置套管针，手术床就会降低并旋转到对侧，以允许腹内内容物向内侧移位并促进腹膜后的暴露，如图2.4所示。
简单/根治性肾切除术相机通过脐带 10 或 12 毫米端口放置。30°向下偏转镜头是最常用的镜头。然后可以由手术助理或汤普森腹腔镜相机支架（汤普森手术器械公司，特拉弗斯城，密歇根州）握住并操纵相机。暴露肾脏首先向内侧反射结肠以暴露腹膜后。沿 Toldt 白线从脾肾（左）或肝肾（右）曲下方至肾下极水平以下切开一个切口。然后结肠向内侧反射。应注意避免进入 Gerota 筋膜。Gerota 筋膜内的腹膜后脂肪和肾周脂肪的颜色有所不同，后者的颜色更“金色”。认识到这种颜色上的细微差别有助于解剖。通过适当的解剖，Gerota 筋膜的前表面保持完整，而结肠系膜的后部则被自由解剖。在此解剖过程中，肠系膜内可能会出现孔洞，一旦发现，应将其关闭，以避免内疝。如果孔很小，可以使用腹腔镜金属夹闭合。较大的孔可能需要用缝合线重新接近。在右侧手术过程中，必须小心识别并防止十二指肠和胆囊受伤。不应在十二指肠本身上进行解剖。通常需要 Kocher 手法来向内侧反射十二指肠并暴露肾门，并且应以锐利、无热的方式进行。应快速取下 Gerota 筋膜的附着物，并使其与十二指肠保持足够的距离，以便在发生出血时可以安全地使用烧灼术，而不会有损伤十二指肠的风险。肾门的识别一旦结肠反射完成，腰肌的前表面应该很容易识别。如果无法直接看到肌肉，则应注意识别位于肾脏下极下方的性腺血管和/或输尿管。性腺血管和输尿管后方的解剖将允许识别腰肌的前表面。在肥胖患者中，视野因端口的侧化而改变，因此解剖结构可能出现异常。解剖往往比看上去更靠内侧，因此应清楚识别腔静脉（对于右侧手术）和主动脉（对于左侧手术），以确保在适当的平面内进行解剖。确定腰肌后，可以通过锐利和钝性解剖的组合，向上追踪到肾门的上覆性腺静脉和输尿管。一般来说，输尿管向前缩回，性腺血管也可以随之缩回或留在其解剖位置。肾脏的后外侧部分可以直接解剖。这允许肾脏强烈前缩，以最好地暴露肾门。应在肾门周围进行仔细解剖，以识别原发肾静脉和肾动脉，肾动脉通常位于静脉后方。解剖主要通过抽吸/冲洗器以钝性方式进行。一般来说，肾静脉下方和上方都有薄的结缔组织，需要横切才能完全识别。可以回顾术前成像以检查异常的肾血管系统，以便可以进一步识别和控制这些血管。性腺血管、异常静脉脉管系统和腰部血管可根据需要进行夹闭和横切，以帮助隔离肺门。肾血管控制和横断一旦识别并安全地自由解剖，下一步就是控制肾门。肾动脉和静脉控制的选项包括血管内吻合器（Endo-TA 型装置，US Surgical，诺沃克，CT）、非锁定钛夹和锁定聚合物夹（Hem-o-lok、Weck Closure Systems、研究三角园，北卡罗来纳州） ，或这些的组合。自 2005 年起，FDA 禁止用于肾动脉控制的 Weck Hem-o-lok 夹子用于腹腔镜供肾切除术，因为可能会发生移位，导致大量出血，从而导致再次手术或死亡 ( https: //www.accessdata.fda 。gov/cdrh_docs/pdf13/K133202.pdf）[ 23 ]。然而，许多泌尿科医生继续将它们用于肾血管控制[ 24，25 ]，重点是安全应用技术的适当实践[ 25 ]。在 2015 年的一项调查中，约 10% 的移植外科医生在供体肾切除术期间仍将它们用于单侧或双侧血管，并且大多数人认为使用多个锁定夹是安全的 [ 26 ]。对腹腔镜供体肾切除术期间肾门控制失败机制的 FDA 数据库进行审查发现，在 1992 年至 2007 年间报告的 92 例失败案例中，更多的病例是由吻合器和钛夹报告的（64% 和 23%），而只有 13 例。%来自锁定夹[ 23 ]。这些数据强调了外科医生的经验、对各种可用方案的了解以及快速排除故障以安全管理肾门的能力的重要性。应首先控制肾动脉。在我们的实践中，我们使用腹腔镜血管内吻合器，因为它有利于贯穿和横断。仔细使用订书机并了解订书机的知识非常重要。失败最常见的形式是钉线缺失/畸形（51%）或释放失败（25%）[ 23 ]。如果肾静脉阻碍了动脉的适当可视化，我们会在动脉上放置一个 Weck Hem-o-lok，以便在动脉横断之前用血管内吻合器进行静脉横断。仅当两艘船都已实现充分安全暴露时才应进行此操作。肾上腺管理和最终解剖一旦肺门血管被横断，解剖就可以继续进行。在大多数根治性肾切除术（包括大型上极肿瘤）期间，应尽可能保留肾上腺，因为它会对患者的总体生存产生负面影响[ 27 ]。肾上腺受累通常可以在术前排除，现代横断面成像的阴性预测值几乎为 100% [ 28 , 29 ]。大于 7 厘米 (T2) 的肿瘤已被证明比较小 (T1) 的肿瘤具有更高的肾上腺受累率，但这仍然非常低，仅为 3% [ 30]。同时进行同侧肾上腺切除术的当代适应症是影像学上的肾上腺转移证据、手术时疾病的宏观证据或肿瘤直接延伸到肾上腺中[ 31 ]。在保留肾上腺的手术中，解剖应在肾上腺和肾脏上极之间的平面进行。肾上腺血供丰富，可能会遇到细小的肾上腺分支，因此应仔细止血。这部分解剖是通过使用电热组织/血管密封仪器来辅助的，其中我们更喜欢双极 LigaSure™（Medtronic，明尼阿波利斯，明尼苏达州）。完成后，唯一剩下的附件应该是肾脏的侧向附件，可以通过钝器和锐性解剖的组合将其取下，以及输尿管，可以在放置夹子后或通过额外重新加载血管内 GIA 来横切输尿管订书机。标本提取和闭合然后将肾脏放入腹腔镜标本袋中。提取部位可根据个人情况确定。延长输液港部位和 Pfannenstiel 切口之间的前瞻性比较发现，Pfannenstiel 组术后早期疼痛较少，住院时间稍短，并且患者满意度更高，但 6 个月时并发症没有统计学上的显着差异 [ 32]。根据标本的大小，如果可以的话，我们通常通过脐带部位延伸来移除。切口穿过皮肤，然后向下穿过筋膜，小心避免损伤腹内内容物。对于简单的肾切除术，当不怀疑恶性肿瘤时，可以进行腹内粉碎术。然后可以取出标本袋并闭合切口。经过一段时间的排气后，应重新给腹部充气并检查手术床，以确保充分止血。还可以在标本提取前通过将腹腔内气腹压降低至 5-10 mmHg 来评估止血情况。还应检查该区域是否有其他腹内内容物受伤的迹象。表2.1讨论了这些损伤的处理以及预防其他器官损伤的潜在方法。12毫米端口、切割套管针和10毫米套管针部位的筋膜应关闭，以防止疝气（见表2.1）。任何较小的端口不需要筋膜闭合。缝线传递器系统可与 0 Vicryl 或双倍 2-0 Vicryl 缝合线一起使用，通过套管针缺损两侧的筋膜直接可视化放置，同时腹部保持充气。然后可以使用您选择的可吸收缝线（例如 4-0 Monocryl）以皮下方式缝合皮肤切口。肾部分切除术套管针放置、结肠反射和肾门分离的方式与之前描述的腹腔镜根治性肾切除术相同。该过程的后续步骤取决于肿瘤位置。对于前部肿瘤，可能需要对肾脏进行一些横向活动才能勾勒出整个肿瘤的轮廓。对于后部肿瘤，必须动员整个肾脏以允许翻转和/或扭转肾脏以暴露感兴趣的区域。完全动员涉及将肾脏上极从肾上腺下缘释放（如根治性肾切除术中所述）。在识别和分离输尿管和性腺血管后，可以轻松地移动下极，术中定位动员后，下一步是肾肿块的定位。应在手术前彻底检查术前影像学检查，并可供术中检查。术中超声用于识别肾脏肿块、其特征（例如实性/囊性）、精确边界以及与肾脏结构（例如血管、收集系统）的关系。如果可用，它应该用于部分肾切除术，因为它被发现在大约 10% 的病例中揭示了术前影像学以外的发现——这可能会显着影响手术方法 [ 33 ]。尽管术中超声仍然是最常用的技术，但随着对保留肾单位手术的重视，术中成像和增强现实技术不断发展。一种新兴方法是在钳夹前几分钟使用静脉注射吲哚菁绿 (ICG) 进行近红外荧光成像 (NIRF)。这已被证明有助于肿瘤定位、病理学预测、超选择性夹紧和充分夹紧[ 34、35、36 ]。然而，它确实需要用于腹腔镜使用的特定内窥镜系统（SPY®成像系统，Novadaq Inc.，Mississauga，ON，加拿大）。肾肿块切除术一旦病变定位，肾脏的位置应确保在切除过程中能够充分暴露。在极少数情况下，外科医生可能会放置一个额外的 5 毫米端口作为辅助端口，以帮助缩回和/或暴露。然后将 Gerota 筋膜从肿瘤边缘切开。将肾周脂肪从肿瘤区域周围的肾包膜上解剖下来，小心既不要切入肿瘤，也不要去除肿瘤上覆盖的脂肪。然后可以使用剪刀（热或冷）或单极钩将切口线的轮廓制作成肾囊。该切口应在先前确定的肿瘤范围的侧面进行，以提供足够的边缘并防止进入肿瘤。接下来，决定手术所需的血管控制的程度/类型。有许多系列报告了用于切除肾肿块的脱钳技术[ 37 ]。这种方法会增加失血量，但最终目标是减少（零）缺血，从而有可能保留肾功能。其他减少缺血时间的方法包括早期松开[ 38 ]、节段夹紧和肿瘤特异性夹紧[ 20 ]。患者因素、术中可行性和外科医生偏好应决定所使用的血管控制方法。当使用钳夹技术时，腹腔镜斗牛犬夹可以放置在主肾动脉上以实现完全闭塞，或放置在节段血管上以进行选择性缺血。我们一般采用早期松开的方法，限制肺门钳夹时间，以减少热缺血对肾功能的不利影响[ 38 , 39 ]；然而，切除的肾脏数量和基础肾功能对术后肾功能影响更大[ 40 ]。然后在先前标记的位置切开肾包膜。钝性和锋利的无热解剖相结合用于切除肾肿块。在解剖过程中直接可见的血管可以在横切之前被夹住以帮助止血。应格外小心，防止侵犯肿瘤，导致肿瘤溢出。可以使用抽吸/冲洗器或腹腔镜 DeBakey 镊子进行轻柔操作来处理肿瘤。通常，覆盖的肾周脂肪可用于帮助肿瘤回缩，同时降低肿块损伤的风险。一旦肿瘤完全切除，标本应直接放入包埋囊中。然后应检查切除床。可以进行冷杯或切除活检并发送用于永久或冷冻切片。然后使用多种技术实现止血。可以使用氩气束凝固器烧灼肿瘤切除床。止血基质，例如 Floseal（Baxter，Deerfield，IL），可以放置到肿瘤床中。此外，一些外科医生可能会采用多层闭合，并沿着缺损底部初步放置缝线（3-0 Vicryl 间断或连续缝合），以帮助止血和/或闭合收集系统（参见表 2.1 ）用于讨论尿液泄漏）。然后重新近似肾实质边缘。可吸收缝合线（0、2-0 或 3-0 Vicryl）与 Lapra-Ty 和/或有倒钩的缝合线可用于重新逼近实质边缘。缝合线必须放置在距缺损边缘足够的距离（约 1 厘米）处，以防止缝合线撕裂肾实质。缝线应沿放置方向拉动，以防止组织撕裂。这可以以中断或运行方式执行。应放置缝合线，直至肾边缘完全接近并实现止血。此时，可将牛头夹从肾门上取下，并可计算热缺血时间。在完成肾修补术之前，可以进行早期钳夹去除，以限制缺血时间[ 38]。也可以考虑在肺门钳夹之前给予甘露醇，理论上有可能减少术后肾功能障碍。支持使用甘露醇的数据来自动物模型和移植文献，这导致传统上常规使用[ 41 , 42 ]。最近的研究，包括一项在术前肾功能正常的人群中进行微创部分肾切除术时比较甘露醇与水合的随机试验，发现术后 6 个月时两组之间的肾功能没有临床或统计学上的显着差异[ 43 ]。其他回顾性和前瞻性试验也有类似的发现，因此当代数据不支持在该人群中使用甘露醇[ 42，44 ]。一旦发生再灌注，应重新检查肾脏。可能需要放置额外的缝合线以帮助止血。然后提取标本，并且可以按照上述肾切除术部分中的描述关闭端口部位。由于样本通常要小得多，因此几乎总是可以通过端口站点的小规模扩展来移除它们。如果已知或怀疑收集系统受累，则应保留封闭的抽吸排水管。引流管用于辅助诊断和处理肾部分切除术后漏尿，这种情况发生在约 4-5% 的病例中 [ 45 ]。根治性肾输尿管切除术的注意事项上述大部分原则和技术适用于腹腔镜肾输尿管切除术。鉴于需要进入远端输尿管，需要进行定位修改。一般来说，修改的侧面位置是可以接受的。端口放置还应注意远端输尿管解剖的需要，并且可能需要额外的端口。需要考虑的主要决定是接近远端输尿管和膀胱套囊。如果计划进行完全腹腔镜手术，应首先进行经尿道输尿管口切除术。另一种方法是通过腹腔镜进行大部分切除，在病例末端开一个小吉布森切口，切除远端输尿管。直接膀胱套切除术、拔除技术和经尿道壁内输尿管切除术可以看到相同的肿瘤学结果，尽管肠套叠（剥离）已被证明较差[ 4 ]。因此，它基于外科医生的偏好和培训。一般来说，T3/T4 肿瘤不应通过腹腔镜进行处理。考虑到与肾细胞癌相比，尿路上皮癌种植的性质和高风险，在进行腹腔镜肾输尿管切除术时应遵循谨慎的肿瘤学原则。这些措施包括避免进入尿路、避免与肿瘤直接接触、保持封闭系统以及尽可能尝试整块切除肾脏、输尿管和膀胱套[ 4 ]。腹膜后入路在经腹膜和腹膜后入路之间进行选择取决于外科医生的舒适度以及肿瘤位置，通过腹膜后可能更容易接近后部和/或顶端肿瘤。腹膜后入路也可能为那些进行多次腹腔内手术的患者提供优势，这些患者由于粘连而难以向下解剖到腹膜后。患者定位与经腹膜入路不同，腹膜后入路需要患者的侧腹完全定位。全身麻醉诱导后，患者与床成 90° 放置，同侧朝上。凝胶卷或枕头可以放在背后以帮助定位。有必要放置一个腋窝滚轴以防止臂丛神经损伤。对侧手臂以小于 90° 的角度放在扶手上。同侧手臂以中立位置悬垂在胸部，并放置在固定在手术台上的扶手上。在这种旋转程度下，需要将对侧腿置于弯曲位置，然后在两腿之间放置枕头以抬高同侧腿，从而防止髋部内收和/或坐骨神经拉伤（参见表2.1有关定位伤害的进一步描述）。用横跨臀部和胸部（同侧手臂下方）的胶带或带子将患者固定在手术台上。作者更喜欢将宽丝带放置在凝胶垫和手术巾上。所有压力点均应加垫。同侧臂松散固定，以防止在案件过程中移动。双侧腿也松散地固定在手术台上，以防止手术过程中发生明显移动。套管针定位一旦固定，床可以弯曲，肾杆升高以增加肋骨和臀部之间的距离，从而最大限度地进入腹膜后。然后沿腋后线在第 12 肋骨尖端下方约两个指宽处切开一个切口。通过腰背间隙进行解剖，直到进入腹膜后。使用钝性解剖或安装在套管针上的解剖球囊来开发腹膜后工作空间。钝的 12 毫米套管针可以放置在新开发的空间和腹膜后内。将套管针球囊充气，在皮肤水平处施加张力，然后吹气至 15 mmHg（图2.5）。这种方法大大减少了工作空间。
腹膜后入路的套管针定位。C = 摄像头端口，12 = 12 毫米端口，5 = 5 毫米端口后腹腔镜肾部分切除术作为第一步，有必要获得血管控制。解剖发生在腰肌前腹和肾脏后部之间的平面中。在识别肺门之前不应释放侧肾和前肾附件，因为这会破坏自然回缩，从而使肺门识别更加困难。首先遇到动脉。部分肾切除术如前所述进行。Cite this chapterMikhail, D., Kreshover, J., Richstone, L. (2020). Laparoscopic Renal Extirpative Surgery. In: Best, S., Nakada, S. (eds) Minimally Invasive Urology. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-23993-0_2
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