张景岳补肾方配伍特色浅析

张景岳博学多才，学验俱丰。他在深人考究岐黄典籍的基础上，结合自己的临床实践经验，师古不泥古，勇于创新，著述颇多，是明代著名的医学家之一。张景岳非常重视元阴元阳在人体中的重要作用，强调诊治疾病“必当察元气为主”。在治疗上重视虚证，善用温补，且重视滋阴，在补肾方面尤具特色，创左归丸（饮）、右归丸（饮）等补肾名方。笔者通过研习，仅就张景岳补肾方剂的配伍特色浅析如下。

1 阴中求阳，阳中求阴

阴中求阳，阳中求阴的配伍，在景岳补肾方中表现为阴虚补阴，佐以补阳；阳虚补阳，佐以补阴。肾为水火之脏，内寄元阴元阳。张景岳认为“命门与肾本同一气”，“命门总乎两肾，两肾皆属命门”（《类经附翼·三焦包络命门辨》）。“命门为元气之根，为水火之宅”（《景岳全书·全忠录》）。而阴阳互根，水火同源。张景岳根据《道德经》“万物抱阴而负阳”、《易传》“一阴一阳之谓道”以及宋·周敦颐《太极图说》“无极而太极，太极动而生阳，动极而静，静而生阴，静极复动，一动一静，互为其根”等理论，提出“阴报于阳，阳根于阴”（《景岳全书·传忠录》）。而在解释阴阳互根时说：“道产阴阳，原同一气，火为水之主，水为火之源，水火原不相离也。如水为阴，火为阳，象分冰炭，何谓同源？盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴而万物焦枯矣；水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣。此水火之气，果可呼吸相离乎”（《景岳全书·传忠录》）。倡阴阳一体论，力主“阴阳者一分为二”（《类经·阴阳类》）。认为阴阳是事物的两个方面，既相互对立，又相互依存、相互滋生、相互维系。根据阴阳互根，精气相生的原理，提出“阴以阳为主，阳以阴为根”（《类经附翼·真阴论》）。即阴必生于阳，阳必生于阴。因为阴精是生化阳气的物质基础，而阳气是化生阴精的基本动力，故“阴不可无阳，阳不可无阴”（《质疑录·论苦寒补阴之误》）。如果无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。从临床上看，肾虚的病证，多为虚损劳伤之证，病程多漫长。或因阴精亏虚，无以生化阳气，以致阳气亦衰；或因阳气亏虚，无以化生阴精，以致阴精亦粥，即或阴损及阳，或阳损及阴，最终导致阴阳俱损。故肾虚之病证，常常不是单纯阴虚或阳虚，而是阴阳俱损，只不过是偏于阴虚或偏于阳虚的不同罢了。治疗时必须兼顾肾阴肾阳。其左归丸治肾水不足，真阴衰弱，方中以熟地黄、山药、山茱萸、龟板胶、枸杞子等滋补肾之阴精，佐以鹿角胶、菟丝子温阳补肾，于阳中求阴，以增生化之力。乃景岳所说的“则补阴者，当先补阳。···人徒知滋阴可以降火，而不知补阳可以生水”（《质疑录·论苦寒补阴之误》）。徐大椿在《医略六书·杂病证治》中评价此配伍时说：“然甘平之剂，不得阳生之力，而真阴之枯槁者，何以速能充足乎？”右归丸治命门火衰，真阳虚弱，在附子、肉桂、鹿角胶、菟丝子、杜仲等温补肾阳之中，又用大量的熟地黄配合山药、山茱萸、枸杞子滋阴补肾、填精补髓，于阴中求阳，滋阴生气。这是对《索问·阴阳应象大论》“精化为气”的具体运用。实际上也是仿张仲景肾气丸治肾阳不足，重用滋阴，少少用温肾助阳，使阳气蒸化阴精，化生肾气的配伍方法。此二方的配伍，可谓深得阴阳互根，水火既济之妙。张景岳根据阴阳互根的理论，对补肾方剂的配伍提出了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《类经·卷十四·五实五虚死》）的精辟见解，以补前贤之未备，对后世补肾方剂的配伍产生了极其深远的影响。

2 肾虚补肾，注重阴精

张景岳根据《素问·上古天真论》“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，以及《灵枢·本神》“五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”等理论，认为肾为真阴之脏，“五液皆归乎精，五精皆统乎肾”（《类经附翼·真阴论》）。而“人赖以生者，惟此精气，而为虚损者，亦惟此精气”（《景岳全书·虚损》）。因为阴精是人体重要的生命物质，故非常重视阴精之盛衰，无论水亏抑或火衰，都与真阴的亏损有关，即“无火无水，皆在命门，总曰阴虚之病”（《类经附翼·真阴论》）。张景岳尊《难经·十四难》“损其肾者，益其精”之旨，提出“凡欲治病者须以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也”（《景岳全书·传忠录·治形论》）。主张不论阴精不足还是阳气虚损，都应填补真阴，滋养阴血。故其补肾的代表方，如治真阴肾水不足之左归丸，治命门阴衰阳胜之左归饮，治元阳不足、命门火衰的右归丸，治命门阳衰阴胜之右归饮等方，均用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等以滋阴养血，填精补髓。尤其是善用熟地黄，用量独重。且对熟地黄的功用大加赞赏，谓熟地黄“味甘微苦，味厚气薄，沉也。···大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经，····性平，禀至阴之德，气味纯正，故能补五脏之真阴”（《景岳全书·本草正》）。因其善用熟地黄，故有“张大熟地”之雅号。

3 主张纯补，反对攻伐

肾为水火之脏，内寄元阴元阳，真水真火是人身立命之根本，是十二脏之化源。指出“命门为元气之根，为水火之宅，工脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”（《景岳全书·全忠录》）。“命门之火，谓之元阳气，命门之水，谓之元精，五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以调和”（《类经附翼·真阴论》）。肾阴、肾阳（包括肾精、肾气）充裕，是正气旺盛，生机蓬勃之根本。认为肾命的病理特点是“阳非有余，阴常不足”，病则皆属于虚，或阴虚水亏，或阳哀气弱，绝非亢盛有余之证。即使是阴胜生寒之证，也“原非阴盛，以命门之火衰也”（《类经附翼·真阴论》）。阳胜生热之候，也“原非阳盛，以命门之水亏也”（《类经附翼·真阴论》）。故“凡治此者，当培其不足，不可伐其有余”（《景岳全书·虚损》）。“如水亏者，阴虚也，只宜大补真阴，切不可再伐阳气；火虚者，阳虚也，只宜大补元阳，切不可再伤阴气。盖阳既不足而伐其阴，阴亦损矣；阴已不足而伐其阳，阳亦亡矣。······虚者阴阳有不足，再去所有，则两者俱败，其能生乎”（《类经·卷十四·五实五虚死》）。明代缪希雍也持“肾本无实不可泻”的观点（《本草经疏·续序例上·附录五脏苦欲补泻》）。清代沈金鳌则弘扬其说“肾家水不足，勿扑其火，须滋阴之源以配火；肾家火不足，勿伤其水，须益火之源以配水”（《杂病源流犀烛·脏腑门·肾·肾病源流》）。宗王冰“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”的基本法则。或滋阴以配阳，壮水以制火；或补阳配阴，益火以消寒，使阴平阳秘，则虚寒虚热自退。如其治阴虚而见虚火之证，主张用药甘润阴柔，纯甘壮水以制虚火。强烈反对朱丹溪用黄柏、知母苦寒泻火以为补阴。指出“虚火者，真阴之亏也，真阴不足，又岂苦劣难堪之物，所能填补？矧沉寒之性绝无生意，非惟不能补阴，抑且善败真火，若屡用之，多令人精寒无子，且未有不暗损人寿者”（《类经附翼·真阴论》）。同时，滋补肾之阴精，也不主张淡渗利湿。其所制左归丸，实由钱氏《小儿药证直诀》之六味地黄丸去“三泻”加味变化而成；右归丸则是从张仲景肾气丸去“三泻”加味衍化而来。认为“仲景八味丸，即益火之剂也；钱氏六味丸，即壮水之剂也。每以济人，多收奇效、诚然善矣；第真阴既虚，则不宜再泄，二方俱用茯苓、泽泻，渗利太过，即仲景《金匮》亦为利水而设，虽口于大补之中，加此何害，然未免减去补力，而奏功为难矣”（《类经附翼·真阴论》）。强调“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”（《类经附翼·真阴论》）。顾松园亦极赞同其说，真阴亏损之治，“即从纯补犹嫌不足，若加苓、泽渗利，未免减去补力”（《顾松园医镜》）。此与六味地黄丸、肾气丸之“三补三泻，补中有泻，补通开合”之配伍相比，别具一格，变“平补”为“峻补”之法，为补肾法另辟之，蹊径，可谓师古人法而不泥占人方也。此外，景岳制方主张功效贵乎精一。不主张消补并用，攻补同施。在《景岳全书·传忠录·论治篇》说：“与其制补以消，孰若少用纯补，以渐而进之为愈也；与其制攻以补，孰若微用纯攻一而再之为愈也。用治不精，则补不可以治虚，攻不可以去实，鲜有不误人者”。故其左归饮治命门之阴衰阳胜（即阴虚内热），方中亦末曾用苦寒泻火之药，体现了其制方功专精一的特点。

由上可见，景岳补肾方剂的配伍，不但注重阳气，而且重视阴精，主张纯补不泻，而补阳则当于阴中求阳，补阴则当于阳中求阴，独树一帜，形成了自己的风格，开创了补肾的新途径，为后世所效法。