为啥维生素 D「屡补屡缺」？维生素 D 制剂补充的「坑」 你避开了吗？

到目前为止，维生素 D 有多项医学发展的贡献，比如 1919 年佝偻病治愈是历史的里程碑。由于维生素 D 90% 来自于阳光，为解决因日照不足，则需补充维生素 D 制剂。而大量研究及临床案例的数据来看，或者自行补充，或者每天按推荐的维生素 D 摄入量，补了一年或数年，25 羟维生素 D 检测「屡补屡缺」，还是不能达到理想值。

就这些疑虑，本文结合中外指南、专家共识与临床案例（均为作者门诊患者），总结了一些维生素 D 制剂补充的「坑」，做一个初步的厘清和归纳，旨在达到维生素 D 防治缺乏的最优化。

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维生素 D 的推荐膳食摄入量是多少？

2011 美国医学研究所（IOM）（美国国家医学科学院）指出，1 岁之内的婴幼儿维生素 D 的推荐膳食摄入量为 400 IU，儿童及成人（1 ~ 70 岁）为 600 IU，老年人（70 岁以上）为 800 IU；

美国内分泌学会公布的《维生素 D 缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南》, 以及 2018 年中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会发布的《维生素 D 及其类似物临床应用共识》，以及中国营养学会发布《中国居民膳食营养素参考摄入量（2023 版）》也进行相同的推荐。

但若使血 25（OH）D 水平持续高于 30ng/mL，可能至少需要补充 1500 ~ 2000 IU/d 维生素 D。

维生素 D 可耐受维持量的上限（UL），即除医生建议外均不可超过的限量：小于 6 个月婴儿为 1000 IU/d，6 个月 ~ 1 岁婴儿为 1500 IU/d，1 ~ 3 岁儿童至少为 2500 IU/d，4 ~ 8 岁儿童为 3000 IU/d，超过 8 岁者为 4000 IU/d。

建议肥胖、吸收不良综合征和服用影响维生素 D 代谢药物者采用大剂量维生素 D（2 ~ 3 倍剂量，至少 6000 ~ 10000IU/d）纠正治疗维生素 D 缺乏，使血 25（OH）D 水平高于 30 ng/mL，维持治疗量为 3000 ~ 5000 IU/d。

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补充时要避开哪些「坑」？

既然几乎各个年龄段的缺乏者都需要摄入维生素 D 的补充剂，那么补充时要避开哪些「坑」？注意事项有以下几种情况？

（1）25 羟维生素 D 的检测单位要注意

目前的维生素 D 的检测单位有两种 ng/mL 与 nmol/L，有些医院采用的是 ng/mL，如下左图，两者的换算 nmol/L*0.4 = ng/mL，有些医院采用的是 nmol/L，如下右图 39.3 nmol/L 等于 15.7 ng/mL，仍存在维生素 D 缺乏。

（2）维生素 D 的补充剂量要注意

一些补充剂采用的是 μg，1μg = 40 IU 国际单位，所以首先要识别是哪种单位，比如某种钙制剂（下图），含有 600 mg 钙，125 国际单位 D3，如果只补充钙，不补充维生素 D，即便一天吃 2 片钙片，250 国际单位距离 600 单位还差 1 倍多；

另一种钙剂，每袋 D3 含 200 国际单位（右图），2 袋能达到 400 IU，如果日晒和还有膳食摄入 D 不足，日摄入量还是不足；任何补充剂都是有针对性的补充某一种或者某几种元素，它补的是钙，不含其他或只含少量。

因此，复合维生素、钙与维生素 D 合剂中的维生素 D 含量常常不足，所以单纯认为补钙顺便就补 D 了，是不正确的认识，并且片剂吸收不如油剂。

（3）维生素 D 的补充剂型要注意  

比如上图是 7 个月孩子宝妈自述「钙从 4 个月开始一直吃，ADD3 从月子里开始吃一直没停过，20 分钟醒一次哼唧哭闹」。这款维生素 D 的补充剂存在的问题是：成分是纯净水、甘油等，维生素 D 是脂溶性，所谓脂溶性，就是不溶于水，只能溶解在脂肪，因此一般市场上的维生素 D 制剂都是溶解在甘油、食用油中，做成软胶囊、滴剂等，这个补充剂貌似把维生素 D 做成悬浊液口服剂，不是脂溶性油丸，所含维生素 D 10 微克 = 400 IU 的吸收就打折扣。

（4）维生素 D2 与 D3 的区别要注意

还是上例，虽然标注的是 D3，但由于是蘑菇的提取物（蘑菇粉），应该是维生素 D2，不应是 D3；维生素 D2 是麦角钙化醇，D3 是胆钙化醇，主要区别体现在来源、生成方式等。

维生素 D2 可通过植物性的食物进行摄取，如花生、蘑菇等，自然界中含量较少；D3 是通过自身合成或通过动物性食物如动物肝脏、动物表皮中获取；维生素 D2 是由麦角固醇及酵母菌经紫外线照射，从而发生光合作用存在于植物中，且主要由小肠吸收，并贮存于肝脏和脂肪组织中；而维生素 D3 由人体皮肤中的脱氢胆固醇，通过阳光中的紫外线照射转变而来。

虽然 D2 与 D3 都可吸收，但标识正确是必备的，且使用维生素 D3 的效果优于维生素 D2。

（5）婴幼儿需要使用滴剂而不是软胶囊油丸

婴幼儿和儿童很多是 AD 同补，但也由于剂型差别较大，婴幼儿需要使用滴剂，需要注意的是，软胶囊制剂只适合青少年和成年人，对于婴幼儿，由于不能主动吞咽，有可能含在嘴里造成误吸入气管，造成危险，因此所有婴幼儿要使用液体的滴剂，但要注意案例 3 的情况，避免发现悬浊液口服剂有」坑「，就用软胶囊油丸，还是要用正规的滴剂。

（6）维生素 D 想起来时才吃是否可行？

维生素 D 半衰期长（3 周左右），可以每日一次口服，也可以把每日剂量 2 天一次、3 天一次、10 天一次，一些使用者就以较大剂量和较低的给药频率，把 7 天的剂量一次口服，这种方法对骨骼健康有益，但对骨骼健康之外的作用就不同了。

维生素 D 除了被输送到肝脏转化为 25 羟维生素 D 外，还可以直接输送到其他组织如乳腺、结肠、心肺、皮肤、前列腺和大脑，将维生素 D 转化为活性形式，帮助抗感染、抗自身免疫性疾病和其他疾病。

因为同样的补充剂量，不同个体对补充剂的反应可以相差数倍， 剂量 — 频率的不完全对应关系，就可能导致不真实的屡补屡缺，因此需要每天补充。

（7）维生素活性 D3 与普通 D3 有区别

本文提到的维生素 D 是指普通维生素 D，并非活性维生素 D；虽然两者可以同时补充，分别是骨骼作用和骨骼外作用；活性维生素 D 只作为药物使用，不能作为营养素来补充；

两者相比，活性维生素 D 起效快，但作用时间相对较短，比如骨化三醇口服后，在小肠内很快被吸收，部分可直接进入小肠壁细胞内起作用，因此促进肠钙吸收的作用强和快；但其不能在体内储存，因而不能完全纠正维生素 D 缺乏。

使用活性维生素 D 者也要坚持晒太阳或补充普通维生素 D，以维持正常的 25 羟维生素 D 的水平。有些维生素 D 缺乏者，直接补充活性维生素 D 来纠正维生素 D 缺乏，屡补屡缺，因此也是误区之一。

（8）各种维生素 D 的国外补充剂有区别

由于国内普通维生素 D3 制剂可选择的不多，于是来自美国、加拿大、澳大利亚、瑞士等等国家的维生素 D3 制剂，被家人们捎到亲人们手上，大家纷纷补、纷纷吃，但几瓶吃完后，检测值高还是高，低还是低，原因就是没有认清剂量。

如下图，第 1 瓶上标注每片的剂量实际上 3.3 微克，仅 132 国际单位，第 2、第 3、第 4 瓶分别是 500 IU、1000 IU 到 5000 IU，差别很大，如果吃起来一年或数年「一片到底」，后果自然是高还是高，低还是低。

文中图片为作者患者提供

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小结

补足维生素 D，提倡健康的生活方式：

➤ 怀疑自己日晒不足维生素 D 缺乏者，去医院抽血查血清 25-羟维生素 D （30 ng/mL 以上才充足，20 ~ 30 ng/mL 不足，小于 20 ng/mL 维生素 D 缺乏，小于 10 ng/mL 维生素 D 严重缺乏）；

➤ 如果在高纬度地区，冬季日晒明显不足，反复缺乏者，以及特殊人群建议补充维生素 D 制剂；

➤ 普通维生素 D3 制剂来源广泛，且不同年龄、不同人群剂量也不同，补充哪种剂量，一定要接受专业人员的指导；

➤ 通常缺乏后的治疗剂量，与纠正后的维持治疗量不同，避免一年或数年一种剂量「一片到底」；

➤ 了解日常补充常见的误区和「大小坑」，有助于识别真伪。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君