循环肿瘤细胞（CTC）---早期膀胱癌微转移灶检测的利器

膀胱癌是国内最常见的泌尿系肿瘤，大约90％的膀胱癌为膀胱尿路上皮癌。膀胱癌的发生原因复杂，是多因素、多步骤的病理过程，内在的遗传因素与外在的环境因素均有重要影响。移行细胞癌为膀胱癌最常见的病理类型，占80%以上。目前治疗手段包括：手术、放疗、化疗等，患者5年存活率在40%～60%。膀胱癌的复发率高，患者复发率高达60％~70％。目前常用的检查手段主要有：膀胱镜检查、可疑病变处活组织检查、细胞学检查、影像检查等。膀胱镜检查及可疑病变处活组织检查仍是膀胱癌诊断和随访的金标准，但其为侵入性的检查，患者依从性差，不宜作为常规检查。而细胞学检查的敏感性低，影像检查具有滞后性，因此，临床上亟需敏感度及特异度高的检测手段和标志物用于早期检查、动态检测等。

循环肿瘤细胞(CirculatingTumour Cell, CTC)是指自发或因诊疗操作由实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞, 是恶性肿瘤患者出现术后复发和远处转移的重要原因，也是导致肿瘤患者死亡的重要因素。在1896年，澳大利亚学者Ashworth在一例转移性肿瘤患者血液中首次观察到从实体肿瘤中脱离并进入血液循环的肿瘤细胞，提出了CTC的概念。近几年CTC在肿瘤诊断、治疗和监控等方面的临床表现逐渐崭露头角，是目前最具发展潜力的肿瘤无创诊断和实时疗效监测手段。

虽然大量研究均提示循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTCs）在肿瘤预后和疗效预测中具有重要潜能，但到目前为止尚未将这项技术用于指导制定治疗方案。在早期癌症，特别是较早进展和缺少预后标志物的癌症中，CTC检测的优势是有目共睹的。非肌层浸润性膀胱癌就提供了很好的模型。作为早期浅表性的癌症类型，它的转移率却达到了20%~40%，这是难以接受的。这种现状也许是因为目前临床方法所不能检测到的微转移灶的存在。而CTC恰可以作为早期膀胱癌复发转移检测的一种非侵入性的、实时的检测工具。

早期膀胱癌：两面性

膀胱癌虽然是恶性肿瘤，但只要早期发现，生存率还是比较高的。许多泌尿外科学者认为膀胱癌的高复发率和死亡率与存在微转移有关。

膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。

途径1、淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出，髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站。

途径2、血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。

途径3、直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。

途径4、肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。

早期原位位置的膀胱癌生存率达到97%-98%，一旦肿瘤进展发生了远处转移，生存率就降到4%-5%了[1]。大部分中国的膀胱癌患者由于缺乏早筛早诊意识，发现的时候可能已经处在局部晚期，这个时候生存率会降到60%以下，所以早期发现对挽救生命是重大贡献。

早期膀胱癌就诊时的临床特征与其进展行为常表现出两面性：大部分膀胱癌诊断时都局限于粘膜（Ta）或粘膜下层（T1），属于早期浅表性的癌症，从临床诊断上来看是乐观的。但是，这种所谓的早期癌症患者在治疗后的5年内死亡率却达到16-23%，从临床进展上来看又是让人难以接受的。

目前，患者的术后复发和进展风险主要依靠欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）评分系统来评估，但是它的灵敏度较低。因此，亟需找到一种灵敏度高的生物学标志物来指导临床预测患者的预后情况。为了更好地为临床服务，这种生物学标志物不仅仅只是肿瘤细胞存在的简单指示指标，而是应该提供给临床学家关于癌症分期、预后、肿瘤分子特征和治疗疗效等一系列的指标。

作为可直接从血液中取样的肿瘤材料来源CTC，已被广泛验证可实时提供肿瘤诊断，预后和疗效等信息。那么，在早期膀胱癌中CTC的检测是否可筛选出高复发风险的患者，这些患者是否可从早期全身治疗中获益呢？

CTC在早期膀胱癌中的作用

2012年，德国汉堡大学医学中心的一项研究纳入了100例非转移性的膀胱上皮癌患者，术前取血检测CTC，并随访16个月，探讨CTC与预后的关系。结果发现：CTC阳性检出患者的无复发存活期、肿瘤相关存活期和总生存期都明显缩短，且CTC可作为上述指标的独立的预测因子（图2）[3]。然而，这项研究的局限性在于纳入患者的肿瘤分期和治疗方案的异质性。

图2  根据CTC状态（阳性或阴性）分类的100例患者的Kaplan-Meier存活曲线（A）无复发存活期（B）肿瘤相关存活期（C）总存活期

事实上，自2008年以来，罗马生物医学自由大学P. Gazzaniga研究组便开始关注CTC在早期膀胱癌中的预后作用，并取得了可喜的成果。2010年，她们的第一项此类研究纳入了54例T1G3非肌层浸润性膀胱癌患者，发现：survivin表达的CTC可作为早期膀胱癌患者无进展存活期的独立预测因子[4]。2012年，她们进一步纳入了44例非肌层浸润性膀胱癌患者，治疗前取血检测CTC，随访24个月，发现：CTC检出与较短的复发时间密切相关，且疾病复发进展发生在87%的CTC+患者中，而在CTC-患者中未发现疾病进展现象。这两项研究均提示我们：CTC可作为Ⅰ期膀胱癌患者疾病进展预测强有力的工具。为了验证CTC预测作用的准确性，2014年，她们扩大了样本量，纳入了102例T1G3非肌层浸润膀胱癌患者，并随访24.3个月，同样发现：CTC的检出可作为肿瘤进展强有力的预测因子（图3）[5]。

图3 根据CTC状态（阳性或阴性）分类的102例T1G3非肌层浸润膀胱癌患者的Kaplan-Meier存活曲线（a）无进展存活期（b）无复发存活期（c）无转移存活期。（复发：随访过程中活组织检查阳性或尿脱落细胞学检测阳性；进展：T分期到T2及以上或N+或远端转移M1）

对于CTC阳性的膀胱癌患者，或许在初诊时就被低估了肿瘤分期，而AJCC提出的c M0(i+)分期或可应用到膀胱癌分期中。那么，c M0(i+)的患者如何治疗？只是单纯的局部治疗抑或是联合辅助化疗？下面的一项meta分析可能会给我们一些启示：研究共纳入9项研究（945例患者，大部分为肌层浸润性膀胱癌患者，少部分T1期膀胱癌患者），发现根治性膀胱切除术后的辅助化疗可使患者在总生存期和无瘤生存期方面明显获益[6]。因此，对于早期膀胱癌来说，需要根据微转移灶的情况实施个性化治疗。CTC或可提供一种无创、实时的检测工具预测患者的预后情况。

参考文献： 

1  https://seer./data-software/

2 Stephen, B. AJCC Cancer Staging Manual.  (Springer, 2010).

3 Rink, M. et al. Prognostic role and HER2 expression of circulating tumor cells in peripheral blood of patients prior to radical cystectomy: a prospective study. European urology 61, 810-817, doi:10.1016/j.eururo.2012.01.017 (2012).

4 Gradilone, A. et al. Prognostic significance of survivin-expressing circulating tumour cells in T1G3 bladder cancer. BJU international 106, 710-715, doi:10.1111/j.1464-410X.2009.09130.x (2010).

5 Gazzaniga, P. et al. Circulating tumor cells detection has independent prognostic impact in high‐risk non‐muscle invasive bladder cancer. International Journal of Cancer Journal International Du Cancer 135, 1978-1982 (2014).

6 Leow, J. J. et al. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: a 2013 updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. European urology 66, 42-54, doi:10.1016/j.eururo.2013.08.033 (2014).