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茯苓桂枝白术甘草汤 [组成用法] 茯苓12～30g、桂枝10～15g、白术10～15g、炙甘草3～6g。水煎，温服，每日三次。 [方证] 1．心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。 2．腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声。 3．小便不利、浮肿倾向。 4．舌体胖大、苔白滑。 [现代应用] 1．以眩晕为主诉的疾病，如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。 2．以心悸为主诉的疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。 3．以胃中有振水声为主诉的疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。 4．以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。 5．眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜炎，视网膜病变等也有使用的机会。 6．其他方面如慢性肾炎、肾结石、肝硬化腹水、特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝、过敏性鼻炎、耳鸣、睾丸鞘膜积液等。 [经验参考] “气上冲胸”是苓桂术甘汤证的病机所在，“起则头眩”则是本方证的特征表现，多见于心脏疾病。对此，刘渡舟先生有丰富的使用经验。他以本方为基本方治疗冠心病、肺心病、心肌炎等心脏病，其经验如下：要抓住心脏病属于水气上冲的特征，一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面见水斑，水斑就是见于天庭，鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。三是脉沉弦。此外，并伴有心悸、胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，经中西医治疗，病情缓解，然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除，且疲乏无力，面色白虚浮，舌淡胖，苔水滑，脉沉弦而结。方用桂枝10g、茯苓18g、白术10g、泽泻10g、太子参15g，服药12剂，诸症基本消失，脉律整齐，继以苓桂术甘汤善后，巩固疗效(中国医药学报，1990；4：5557)。矢数道明治疗一例阵发性心动过速，心脏已增大，胸部有重压感，短气汤不畅”心跳过速，结代脉，动悸，呼吸困难，起立则晕眩，噫气，尿频，多汗等、投苓桂术甘汤加牡蛎，病情逐渐好转(和汉药，131号)。 本方所主之眩晕除了见于心脏病之外，还见于脑供血不足性疾病。如张琪研究员治一妇人，年五旬余，一日起床头眩晕，颤动不止，自觉体内有气上冲，冲则肢体颤抖。脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“基底动脉供血不全”，诸治罔效，以苓桂术甘汤加泽泻，3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减，继服十余剂而安<中医杂志，1984；12：7)。 本方也可治疗耳源性眩晕，如王天明等用本方治疗内耳眩晕病2l例，全部病例均经西医确诊，且治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并加味，眩晕重者加泽泻30e；呕吐重者加陈皮12s、半夏12 8；伴失眠者加生龙骨30g、生牡蛎30g。治愈18例，随访一年未复发，好转2例，无效1例(中医研究，1990；3：38)。 眩晕还可见于消化系统疾病，不过多与“心下逆满”同时出现，这些疾病查体多有他觉的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多见此证。胃切除后的“倾倒综合征”也会出现本方证。其临床常表现为进食后上腹部饱胀，疼痛不适，恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。 陈保田将本方合四物汤再加生龙骨、生牡蛎，名为镇眩汤，治疗眩晕的范围颇广，对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎—基底动脉供血不全引起的眩晕、胃源性眩晕，均有良好疗效。治疗53例眩晕症，治愈率为85％(《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985)。总之，只要伴见水停心下、心动悸、心下逆满、小便不利，或胃内有振水声者，即可投此方。 对于“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，多数注家认为该条经文所述病症可用本方治疗。那么，我们也可以把该条文借用于治疗胃脘部的寒冷。如江西名医张海峰先生治疗一胃脘痛(十二指肠球部溃疡)病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，纳差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脉弦迟。处以侠苓30g、肉桂 9g、焦白术12g、炙什草9g而愈(辽产中医杂志，1987；5：3)。类比和借用的 思维方法对扩大经方的临床应用很有帮助。 呼吸系统的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治疗百口咳重症之痉挛性咳嗽156例，痊愈148例；好转6例；无效2例。总有效率98．8％，处方：伙苓15g、桂枝6g、白术10g、甘草6g、浙贝母10g、百部15 8、旋覆花6g、桃仁6g、机壳6g、地龙10g(黑龙江中医药，1992；6：10—11)。慢性支气管炎也可见到本方证。编者曾治疗一男子，咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，迭进中西药治疗乏效，前来求治。自觉胸腹部有气上冲，痰稀白，恶风，晨起脸早浮肿貌。视体形瘦、面色黄白无华，舌质暗、苔白滑，投茯苓桂枝白术甘草汤七剂而愈。以桶状胸为特征的肺气肿，也多有应用本方的机会。 一些眼病也常常用到本方，陆渊雷先生说：“胃水常引发目疾，赤痛而多哆，本方(指苓桂术甘汤)加车前子，奇效。时医治日疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口号”。日本汉方家也有此经验，尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸，胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治疗病毒性角膜炎3l例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流泪、疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状的表现。结果治愈率为87％(山东中医杂志，1993；12(2)：18)。中田克雄治疗54岁女性，两眼睑红肿，瘙痒难忍15年。好饮茶，尿量少而次数多，以往站立时血压偏低，剧痒时睁眼都困难。诊为水毒证，与苓桂术甘汤，并嘱节制饮水。服药不到二十天彻底治愈(广西中医药，1981；4：封三)。目居高位，水气上冲每多犯之，临床切勿一概清热解毒。 苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂，而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围，因此，临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时，准确地选用奉方。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，有发作无定时，时好时坏的临床特点，发作时各种症状甚剧，来势猛，但去后则相安无事。所以临证的，判断平时是否具有水饮内停的指征如：眩晕、动悸、小便不利，胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等，对正确使用本方有关键的指导意义。 苓桂术甘汤在临证时常需加味或合方，加味药多为半夏、猪苓、泽泻、干姜、附子，百合，车前子等．不宜过多，随证选取一两味即可。多与半夏厚朴汤、补中益气汤、四物汤、防己黄芪汤合方使用。日本医家将本方与四物汤合用名为连珠饮，治本方证兼有血虚者。根据应用的侧重不同，方中桂枝可改用肉桂，白术可改用苍术，有时也可二药合用以增强疗效。 [原文点睛) 1．伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起别头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67) 2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(《金匮要略》第十二篇第十六条) 3． 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤i之。 肾气九亦主之。(《金匮要略》第十二篇第十七条) 茯苓四两、桂枝三两(去皮)、白术、甘草(炙)各；两。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分温三服。 [注论精选] 王晋三：此太阳、太阴之方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液，茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇(《古方选注·太阳中篇》)。 尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳(《金匮要略心典》)。 徐忠可：若心下有痰饮，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主．唯其气挟寒湿，阴邪冲胸及胁而为支满，支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳，而目见玄色，故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也，桂、甘之温化气，术之温健脾，苓之平而走F，以消饮气，茯苓独多，任以为君电(《金匮要略弱、心血管神经官能症、胺主动脉瘤、奔豚病等。 2．包含“腹中有物上冲胸”的症状，表现为呕吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。 3．其他方面：失眠、耳源性眩晕、妇女更年期综合征、心源性水肿等。 [经验参考] 本方所主为“欲作奔豚”。奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状为特征的—种疾病。朴实质性脏养病变，属一种发作忭疾病，可因惊恐等情忐刺激，或因误治而成。如刘渡舟治疗：患者，患奔豚证，发作时气从少腹往卜冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出。每天发作两三次，小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。方用茯苓30g、桂枝12g、大枣15枚、炙甘草10g。服用两剂，则小便畅，奔豚气不再发作(《经方临证指南》，天津科学技术出版社，1993)。除了这些表现外，奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛，这种情况下用本方效果依然明显。如陈宝田治疗一女性患者，因体弱感寒，开始呈阵发性腹痛，痛时无固定压痛点，继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘，其痛难忍。患者咬牙闭目，紧皱眉头，紧握两拳，呼吸俱停，手足发凉约持续3～5分钟，经常发作。西医诊断为“胃肠痉挛，癔病”。投苓桂枣甘汤合桂枝加桂汤，2剂痛止，再投3剂以善其后。追踪1年多未复发(《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985)。日本医家荒木性次也治疗一男子，身体瘦高，久患胃病。大约每年发作一次剧烈胃痉挛。偶然胃痉挛发作，胃急痛，闷乱而上逆呕吐，用药2—3次无效，苦于难忍如死之境，服苓桂枣甘汤而愈(《古方药囊》)。此外，苓桂枣甘汤加味尚能治疗眩晕。金慎之常用本方配伍夏枯草、钩藤等清热乎肝药治疗痰饮眩晕(耳源性眩晕)，多能收到近期疗效(浙江中医杂志，1981；5：216)。 仲景原文说本方证是出现在“发汗：后”，现代医学研究认为，本方证可能是由于汗后内环境失衡，左心收缩无力，导致后向性衰竭，发生肝瘀血、肺水肿的结果。从药理作用来看，本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上，加强利尿效果，减轻心脏前负荷，从而消除肺脏瘀血、水肿的作用。在临床中，的确通过小便的畅利，奔豚气消失。本方不仅能治脐下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作见心下悸者，亦能治之。其他如诸饮证，若腹挛急、气上冲而脐下动悸者，用之亦多验。 本方与茯苓桂枝白术甘草汤均为苓桂类方，药味仅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大枣旨在镇静安神，后者则用白术健脾制水。本方与桂枝加桂汤皆能治奔豚证，区别在于若气上冲而小便利者刚桂枝加桂汤，气上帅而小便不利者，用苓桂枣甘汤。难以区分时两方可合方应用。茯苓桂枝大枣甘草汤的加味药多为杏仁、泽泻，猪苓，以增强降气、利水之功。本方的煎服法中以甘澜水先煎茯苓。甘澜水之说有二，一指水在用杓扬过后 其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程，即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低，不利于中药煎煮的氧化分解，故用甘澜水补其不足(河南中医，1992；5：12)。二指新鲜的淘米水经过激烈搅动而形成。这种淘米水有多种水溶性维生素，不仅是机体必需的营养物质，而且还可以改善神经系统的功能。有兴趣的读者可以照此一试。 [原文点睛] 1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大枣汤i之。(65) 2．发汗后，脐下悸者，投仲奔豚，茯苓桂枝甘苹大枣汤主之。(《金匮要咯》第八篇第四条) 茯苓半斤、桂枝四两(去皮)、甘苹；两(炙)、大枣十五枚(掰)。 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 [注论精选] 成无己：茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也(《注解伤寒沦》)。 方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓(《伤寒沦条辨》)。 柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者．肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳(《伤寒来苏集》)。 徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故如奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即言其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心．曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真占方不宜于今耶(《金匮要略论注》)。 |
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