手术技巧｜桡骨远端骨折（colles骨折）闭合穿针的经典方法及技巧

桡骨远端骨折是最常见的上肢骨折之一，闭合复位克氏针内固定是桡骨远端骨折的常见治疗方案。本文参考《K-Wiring Principles and Techniques》，介绍闭合穿针的手术技巧。

三枚克氏针固定技术为经典的内固定方式，即一根穿过Lister结节，一根穿过桡骨茎突，一根穿过月骨窝骨块。如出现严重粉碎性骨折、骨质疏松可附加克氏针。

1、手术方法

首先进行骨折闭合复位，牵引时须缓慢而持续，通过掌屈和尺偏来矫正背侧和桡侧移位。复位后，将手放在卷起的布单上，保持掌屈和尺偏（下图a，b），并用至少三根经皮克氏针固定。

第一枚克氏针在Lister结节处进针，以 45°倾斜，瞄准桡骨长轴上近端骨块的掌侧皮层。如果进针点位于Lister结节的尺侧，可能会损伤拇伸肌腱。

第二枚克氏针自桡骨茎突远端0.5cm处进针，克氏针与桡骨轴成60°角，穿透骨折近端尺侧皮质。

第三枚克氏针在距腕关节线远端0.5cm处，固定月骨窝骨块，位于第四和第五伸肌室之间。克氏针以45°角固定到桡骨的掌侧，如下图a、b 所示。

使用经典经皮克氏针固定桡骨远端骨折，如下图a-e 。

采用经皮克氏针固定后手指运动情况，如下图a-d 所示。

二、手术注意事项及技巧

1、如果克氏针滑入髓腔而没有穿过对侧皮质，可能是由于克氏针进入时倾斜太大造成的。在这种情况下，人们倾向于抬起手以减少倾斜度。但实际上正好相反，克氏针会以凹形方式成角度和弯曲，导致克氏针穿刺失败。相反，应该根据克氏针的轮廓，轻轻向上凸，如下图所示。

使克氏针呈凸角向上，在无轴向压力的情况，在远侧皮层做一个进针点，他便可以穿透远端皮质。或者，应该更改进针点从头开始（下图a-e）。

2、Kapandji技术，将两到三根克氏针插入骨折部位，以远端骨折碎片并将其矫正到所需位置。一旦复位，将克氏针推进到近端碎片中（下图a-f）。

3、如果克氏针进针、出针点非常靠近骨折处，可能导致固定失效。背侧两枚克氏针不应在同一水平上穿过掌侧皮层，掌侧出针点必须距骨折部位2cm。如下图a-c 所示。

4、在背侧皮质极度粉碎时，尽量不要进入远端骨块的骨折部位，因为这可能会导致固定失败。下图a-e。

5、对于严重骨质疏松症，最好使用四到五根克氏针来固定骨折处。有时为了保持桡骨的长度，使用横向克氏针将桡骨远端骨块固定到尺骨远端。

6、在干骺端长节段骨折中，可以使用大倾斜的克氏针固定。但克氏针可能会滑入髓腔很难固定（下图a-d）。

7、关节内骨片张开，可以先在软骨下横向克氏针固定，然后按常规方式用三根经皮克氏针固定（下图a-d） ）。

8、桡骨远端严重粉碎性骨折伴缩短和塌陷，需额外的横向克氏针穿过尺骨，以保持桡骨的高度，该克氏针最好从茎突的掌侧指向尺骨背侧方向，如下图a、b 所示。

9、桡骨茎突骨折伴背侧移位，复位后，用两根桡骨茎突克氏针固定：一根位于背侧，另一根位于掌侧至茎突尖端（下图a、b）。

10、桡骨远端四部分骨折，向背侧移位，月骨窝骨块与掌侧移位分离。可以克氏针从背皮质以倾斜方式从近端到远端掌骨骨块固定。（下图a，b）。

11、用背侧和掌侧克氏针治疗桡骨远端粉碎性骨折，术中如果月骨窝掌侧碎片未复位。可以经掌侧入路，使用血管钳分离至骨，然后将克氏针从掌侧边缘碎片插入背侧皮质。（下图a-h）

12、明显移位的桡骨远端骨折，且无法通过闭合方法复位，可以用3毫米的克氏针从背部翘拨远端骨折块来实现复位（下图a-h）。

13、应用外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折，外固定架适用于严重粉碎性桡骨远端骨折，伴有巨大肿胀、开放骨折，或局部皮肤状况不允许进行内固定（例如钢板固定）（下图a-d）。

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