冠状动脉钙化可以反应冠状动脉整体的动脉粥样硬化负荷，是无症状人群心脑血管疾病风险评估的独立风险因素，是未来 3-5 年及远期心脑血管事件最强最佳预测因子，不同程度冠脉钙化较无钙化人群缺血性心脑血管事件风险明显升高。轻度冠脉钙化人群（钙化积分 1-99）心梗/致死性冠心病风险较 0 分人群增加约 4 倍，中重度钙化人群（钙化积分 100-999）心梗或致死性冠心病风险较无钙化人群增加 7 倍以上，极重度钙化人群（钙化积分 >= 1000），风险超高危（比心梗过一次的一些人群风险还高），钙化越重，风险越高，无上限。国内胸部 CT 检查相当便捷（非心电门控常规胸部 CT 平扫），临床工作中应高度重视冠脉钙化在心血管疾病风险评估不可替代的价值，充分利用冠脉钙化来指导降脂药物和阿司匹林的高效应用，实现科学合理的心血管疾病一级预防干预，降低心血管疾病的发病率及病死率。影像医生应在报告中详细报告冠脉钙化的严重程度及累及分支，指导临床医生采取及时的干预措施。国内相关医学学会也应出台冠脉钙化相关的指南或共识，指导各级医疗机构医务人员利用冠脉钙化来开展心血管疾病的一级预防。2016 年美国心血管 CT 学会及美国胸科放射学会（SCCT/STR）联合发布了《非心电门控胸部 CT 平扫冠状动脉钙化评分指南》，指南指出，可采用不同的目测定性方法进行冠状动脉钙化评分（标出各冠脉分支的钙化程度：左主干，左前降支，左回旋支，右冠状动脉；无钙化：各分支未见钙化；轻度钙化：主要冠脉分支单支钙化长度不超过 1/3；中度钙化：主要冠脉分支单支钙化长度 1/3-2/3，重度钙化：主要冠脉分支单支钙化长度超过 2/3）。
冠脉钙化定性报告与心电门控 CT 冠脉钙化定量报告有高度的一致性，具有极其重要的临床意义。2018 年美国心血管 CT 学会（SCCT）发布的冠脉钙化 CAC-DRS 评级系统，同样适用于胸部 CT 平扫，同时根据钙化的严重程度，给出了相关的降脂及抗血小板建议。
中危以上人群，应选用强效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，不应使用其它较弱效他汀。其它危险因素：总胆固醇 >= 7.2 mmol/L 或 LDL-C>= 4.9 mmol/L 或 ApoB>= 1.56 g/L 或/且高血压或/且超重/肥胖或/且低 HDL-C 或/且糖尿病/糖尿病前期/胰岛素抵抗或/且慢性肾脏疾病或/且吸烟或/且早发心脑血管疾病家族史或/且 10 年心血管疾病风险高危人群（2013AHA/ACC 风险公式 >= 20%）或/且自身免疫性疾病等。我们以下面一些病例来进一步体现胸部 CT 平扫发现冠脉钙化的重要价值。男性，60 岁，BMI 24.4 kg/m2，血压 130/70 mmHg，吸烟 20 多年，1 包多每天，戒烟 3-4 年；高盐饮食，高血压，口服氨氯地平，高甘油三酯血症史，间断口服非诺贝特，平时无明显胸闷胸痛表现，来诊体检。
冠状动脉可见散在钙化斑块：左前降支近左主干及中远段散在钙化，重度钙化；右冠脉近中段轻度钙化；CAC-DRS 3，建议完善冠脉 CTA+FFR 检查，心内科就诊，根据心血管疾病相关指南启动强化降脂治疗及抗血小板治疗。总钙化积分：313.6 分 >300 分，重度斑块负荷（本文以钙化评分 300 作为重度钙化 cutoff 值），冠状动脉左支、右支散在可识别钙化（左主干 0 分；左前降支 259 分；回旋支 0 分；右冠脉分支 54.6 分）。钙化程度在无糖尿病及心血管疾病的同种族及同性别同龄人的 92%>75% 分位数（百分位数根据在线钙化积分百分位计算器网址得出）。
心电门控 CT 平扫，工作站自带钙化积分软件计算结果
https://internal./about/procedures/tools/cac-score-reference-values（在线钙化积分百分位计算器网址）
左前降支 LAD 中段局部血管走行贴近心肌，部分包埋于心肌内，包埋深度约 3 mm，收缩期管腔轻度狭窄（约 15‐20%），测长度约 19.4 mm。
心肌桥，包埋深度约 3 mm，长度约 19.4 mmLAD 发出分支对角支 D，对角支近段多发钙化斑块，因血管较细管腔狭窄程度难以评估，远侧管腔通畅。
左回旋支（LCX）：旋支短小，粗细适中，管壁稍毛糙，局部隐约见低密度影，管腔轻微狭窄（约 15‐20%）。
右冠脉多处见钙化斑块及非钙化斑块，近、中段管腔内造影剂充盈不佳
2. 右冠脉多发钙化、非钙化斑块，右冠近中段较长节段管腔内造影剂充盈不均匀，提示管腔重度狭窄可能（不排除受搏动伪影影响所致）；左前降支 LAD 近段、中段及对角支近段多发钙化及非钙化斑块，累及左主干远端（狭窄约 50%），左前降支近段、中段局部管腔中度狭窄（约 50-70%，近段较明显），左前降支中段远端处钙化较明显处管腔狭窄程度评估困难，其余左前降支管腔轻度狭窄（狭窄小于 50%）；LCX 管壁少许非钙化斑块，管腔轻微狭窄（约 15‐20%）。左前降支 LAD 中段纵深型心肌桥‐壁冠状动脉形成，收缩期管腔轻微狭窄（约 15‐20%）。CAD-RAD 4B 类，严重狭窄，建议心内科就诊并行 DSA 检查进一步明确管腔狭窄程度。处理：考虑对症行抗心肌缺血及预防性药物治疗以及依照指南纠正危险因素，需要依照指南考虑其他治疗（包括血管重建术）。此冠脉 CTA 报告较为详细，同时给出相关的处理意见，但未描述高危斑块，目前国内 CTA 报告普遍未进行高危斑块的描述（点状钙化（任一切面测量 <3 mm，长径 <1.5 倍血管直径，短径 <2/3 血管直径），餐巾环征，正性重构（钙化部分血管直径长短轴测量大于 ≥1.1 倍邻近正常血管），低 CT 值 <30 HU 斑块）。冠脉造影：将 5F Tig 导管送至左冠口造影提示，冠脉分布右冠优势型。左主干未见狭窄。前降支近段狭窄 40%, 前降支中段狭窄 50%。第一对角支未见狭窄。左回旋支近段狭窄 40%。第一钝缘支未见狭窄。可见间隔支及前降支远段向右冠远段的侧枝循环。将 5F Tig 导管送至右冠口造影提示，右冠状动脉开口狭窄 100%，最后逆向右冠脉植入 3 枚支架。男性，汉族，52 岁，身高 174.5 cm，体重 87 kg，BMI 28.6 kg/m2，血压 124/80 mmHg，腰围 100 cm，有高血压，目前口服替米沙坦，社交性饮酒，2-4 次/周，每次白酒约 200 g，自诉口服他汀感肌痛，未坚持，平时无胸前闷痛不适，来诊体检。
冠状动脉可见散在钙化斑块：左主干重度钙化；左前降支近中段中度钙化；右冠脉近中段、远段散在钙化，重度钙化；CAC-DRS 3，建议完善冠脉 CTA+FFR，根据心血管疾病相关指南启动强化降脂治疗及抗血小板治疗。钙化积分总分：834 . 27。未报告钙化积分百分位。左右冠状动脉见明显管壁钙化。左右冠状动脉对比剂充盈良好，显示清晰，起源未见明显异常。左右冠状动脉管壁光滑，LM 管壁见钙化斑块，管腔轻度狭窄约 30%。LAD 近中段管壁见多发钙化、非钙化斑块，狭窄约 30-40%。RCA 管壁多发钙化、非钙化斑块，管腔狭窄约 30-50%。D1/LCx/OM 未见明显斑块，管腔未见明显狭窄。PDA/PLV 未见明显现块，管腔未见明显狭窄。所见左室心肌未见明显肥厚，左右心腔未见明显扩大。冠状动脉粥样硬化。LAD 中段深埋型心肌桥伴收缩压迫。本例后期予瑞舒伐他汀+依折麦布联合降胆固醇，同时口服小剂量阿司匹林 100 mg/天，以降低心血管事件风险。如果临床医生无相关冠脉钙化的知识，CT 报告也未提醒进一步检查及治疗，本例患者存在极高的心梗风险。男性，汉族，37 岁，口味偏甜，吸烟半包-1 包/天，20 年；肥胖，血糖偏高，未治疗；平时无胸前区闷痛不适。2022 年 9 月份来诊体检，
右冠脉动脉中远段轻度钙化，左回旋支近段点状钙化（钙化不超过 1/3）应修改报告为：冠状动脉可见钙化斑块：左回旋支点状轻微钙化（高危斑块可能）；右冠脉远段轻度钙化；CAC-DRS 1，建议完善冠脉 CTA 检查，心内科就诊，根据心血管疾病相关指南启动强化降脂治疗。体检次日血检报告出来后，血糖血脂明显异常，立即通知患者及时内分泌科，心内科就诊，过了 1 周回访，仍未就医，再次督促患者医院就诊，患者口头答应，还是未就诊。大概 7 个月后突发胸痛，6 小时后自行就诊医院急诊，冠脉造影提示右冠远段急性闭塞，予药物球囊扩张治疗，因就诊时间耽搁，致右心室部分心肌坏死。术后口服阿托伐他汀+瑞百安联合降脂；阿司匹林+氯吡格雷抗血小板；诺欣妥改善心室重构；司美格鲁肽、达格列净控制血糖，减轻体重。1 年后体检复查胸部 CT：冠状动脉左右支可见点片、结节钙化灶，以右支为著。左回旋支点状钙化及右冠脉动脉钙化密度增加，提示他汀联合瑞百安强化降脂后，促进斑块硬化钙化稳定
右冠脉动脉中远段轻度钙化，左回旋支近段点状钙化（钙化不超过 1/3）对于此类合并多种高危因素的 40 岁左右男性，糖尿病、肥胖，长期吸烟，合并冠脉钙化，应高度警惕，此类人群，即使无冠脉钙化，仍可能存在明显非钙化高危斑块，多种危险因素合并轻度钙化，钙化部位冠状动脉内膜往往合并存在大量高危软斑块，极易破裂发生急性心梗，应充分告知劝导，完善冠脉 CTA 检查，及时早期干预，避免严重后果。此患者为团检，人员较多，影像医生未报告冠脉钙化，当时也没空自行阅片，如果当时进行阅片，也会更积极的要求患者及时就诊治疗，完善冠脉 CTA，有可能避免心梗事件的发生。临床上因其它目的行常规胸部 CT 平扫 (评估肺部病变，常规术前检查，健康体检等)，CT 影像存在冠脉钙化，医生在出具胸部 CT 报告时应进行冠脉钙化定性报告 (冠脉钙化累及分支及严重程度)，根据 CAC-DRS 分级，给出相关建议，以提醒开单医生采取积极的防治措施，某种意义上讲，中重度以上冠脉钙化，也是一种慢性危急值，发生心血管事件的时间可能以年来计算。目前临床医生往往以冠脉 CTA 检查来评估心血管疾病的风险，忽视 CT 平扫冠脉钙化的价值，影像医生应对各科室医务人员普及冠脉钙化临床价值，加深临床医生的认知，挽救更多的心血管疾病患者。目前有第三方商业 AI 软件进行非门控胸部 CT 平扫的冠脉钙化积分计算，一键上传胸部 CT 图像，直接生成钙化积分报告，具有很好直观性。临床医生见到胸部 CT 报告提示冠脉存在钙化，应及时进行生活方式干预，启动药物一级预防干预，或转诊心内科完善冠脉 CTA+FFR（冠脉血流储备分数）检查，必要时完善 DSA 检查，去除各种危险因素，避免心血管事件的发生。作者 | 彭文锋 内容策划 | 小雪球、彭龙
插图来源 | 作者提供、引用参考文献 投稿及转载 | medical_radiology@126.com 参考文献 | （向下滑动） 1.Harvey S Hecht,etc.2016 SCCT/STR guidelines for coronary artery calcium scoring of noncontrast noncardiac chest CT scans: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society of Thoracic Radiology.J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017 Jan-Feb;11(1):74-84. 2.Harvey S Hecht,etc.CAC-DRS: Coronary Artery Calcium Data and Reporting System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).J Cardiovasc Comput Tomogr. 2018 May-Jun;12(3):185-191. 3.Carl E Orringer,etc.The National Lipid Association scientific statement on coronary artery calcium scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction.J Clin Lipidol. Jan-Feb 2021;15(1):33-60. 4. 中国血脂管理指南（2023 年） 5.Robert Detrano, etc.Coronary Calcium as a Predictor of Coronary Events in Four Racial or Ethnic Groups.N Engl J Med 2008; 358:1336-1345. 6.Allison W Peng, etc.Very High Coronary Artery Calcium (≥1000) and Association With Cardiovascular Disease Events, Non-Cardiovascular Disease Outcomes, and Mortality: Results From MESA.Circulation. 2021 Apr 20;143(16):1571-1583.
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