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Diagnosis and treatment of tetanus 人在世上漂，哪能没有点磕磕碰碰。基层医院，最常见的就是各种小伤口，大伤咱处理不了，小伤还惯着它？可是啊，您别忽略了这要命的破伤风！今天我们就一起来学习破伤风吧。（破伤风预防可直接划到最后查看）破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起，破伤风梭菌广泛分布于土壤及环境中，并存在于哺乳动物的肠道中，通过破损的皮肤黏膜进入人体。破伤风的临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡，是一种特异性感染，严重时病死率高达50%以上。破伤风的潜伏期较短，一般为3-21ｄ，多数在10左右。破伤风临床类型可分为３种：全身型破伤风、局部型破伤风、头部型破伤风，其中全身型破伤风占比高达88%左右，也是最严重的一种破伤风，具体如下： 全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；接着出现肌肉紧张性收缩， 阵发性痉挛，通常最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群有力，躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响时，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的刺激 （如光、声、接触、饮水等）而诱发。局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，病死率＜１％。头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张口受限合并１个以上的颅神经麻痹，累及 第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经，颅神经麻痹可以发生在张口受限之前或之后，症状比较有迷惑性，如能排除脑卒中、脑炎或脑膜炎，需考虑破伤风诊断。破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现。药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免疫的患者，有牙关紧闭合并以下一个或更多的症状时需考虑破伤风诊断： 苦笑面容，肌紧张， 吞咽困难，呼吸窘迫，痉挛，或自主神经功能障碍，有外伤伤口时更明确。有时因受伤时间较长，可能伤口已愈合，或患者不能准确回忆受伤情形，应仔细寻找伤口。部分患者没有明确的近期外伤。可行压舌板试验，具有很高的敏感性和特异性，具体方法为用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。破伤风治疗的主要原则：镇静镇痛和肌松控制痉挛、纠正自主神经功能障碍以避免耗竭；彻底清创和抗破伤风梭菌治疗；中和循环系统中的毒素；对症支持治疗 。 （一）镇静镇痛和肌松治疗，纠正自主神经功能障碍 破伤风痉挛往往需要适度的镇静镇痛甚至肌松治疗，尤其是重度破伤风患者。可供选择的药物有苯二氮类药物、硫酸镁、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、维库溴铵、吗啡、芬太尼等。其中，苯二氮类药物具有镇静、抗惊厥、抗焦虑、中枢性肌肉松弛等作用，非常适合用于破伤风，是控制破伤风肌肉痉挛的标准治疗方法，较常用的药物有地西泮和咪达唑仑，因一般使用时间较长，应逐渐减量。吗啡已被证实对于破伤风相关的自主神经功能障碍有效，用法为：负荷剂量 5 mg 后持续静脉泵入 0.05 ～ 0.1 mg·kg-1·min-1或 5 mg 每 3 h 一次。（二）清创和抗破伤风梭菌治疗 存在于伤口中的破伤风梭菌会持续释放外毒素，因此早期彻底清创能中断毒素的释放，是破伤风治疗的重要措施，建议在给予 TAT/HTIG/ 马破伤风免疫球蛋白后1～6 h 行清创术，以避免清创导致伤口中的毒素扩散 ，清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，均应行清创术，看上去已经愈合的伤口可能有窦道或潜行死腔，需要仔细检查，清除坏死和不健康组织，敞开伤口，充分引流，局部可用过氧化氢溶液冲洗。抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。但青霉素对GABA-A受体有非竞争性的电压依赖性抑制作用，从而减弱突触后抑制反应 ，大剂量使用青霉素可能导致抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状等，称为青霉素脑病，甲硝唑使用方法为 2.5 g/d，每日分 3 ～ 4次口服或静脉滴注，疗程一般为 7-10d。（三）中和毒素 破伤风毒素对神经系统的损伤是不可逆的，因此发病后应尽快中和循环系统中的毒素。诊断后尽早使用人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素或马破伤风免疫球蛋白，首选人破伤风免疫球蛋白，推荐剂量为 3 000 ～ 6 000 IU，一次肌内注射，可多点注射。破伤风抗毒素的说明书治疗剂量为 50 000 ～ 200 000 IU，儿童与成人用量相同，静脉滴注或多点肌内注射，以后视病情决定注射剂量与间隔时间，因不能使与神经细胞结合的毒素失活，且可能导致过敏反应及血清病，不建议盲目加大剂量或持续应用。注射破伤风抗毒素前适当应用激素可能减轻过敏症状或降低过敏发生率。鞘内注射人破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素的疗效目前存在争议，且不能确保安全性，不做推荐 。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力，因此在应用 TAT/HTIG 时，对于之前已完成初始免疫的患者，在病情恢复时尽早给予一次强化免疫，如未主动免疫过或免疫史不清的患者，应完成基础免疫及强化免疫以产生长期的保护力 。（四）支持治疗 破伤风患者易受声光刺激导致痉挛发作，尽量安置于单间暗室，严重的破伤风患者往往需要入住 ICU，尽量收住单间，避免声光刺激，减少不必要的操作。需注意在操作前增加镇静药物的剂量，否则会加重患者的痉挛。破伤风患者易合并呼吸衰竭，需要加强气道管理，必要时尽早气管插管，给予机械通气，并及时气管切开。破伤风患者因反复阵发性痉挛抽搐，大量出汗，每日消耗热量和水分较多，需注意营养补充（高热量、高蛋白）和维持水电解质平衡，尽量采取肠内营养支持，只有存在肠内营养支持禁忌证时，方给予肠外营养支持，或肠内与肠外联合营养支持。破伤风芽孢广泛存在于自然环境中，且人类普遍对破伤风无自然免疫力，因此需要进行人工免疫，可使机体产生对破伤风毒素的免疫力，有主动免疫和被动免疫 2 种方法。破伤风属于可预防疾病，因为破伤风梭菌的生长需要厌氧环境，创伤后的早期彻底清创及改善循环是预防破伤风的关键之一。 （一）主动免疫 主动免疫，也称为自动免疫，将破伤风类毒素接种于人体，使机体产生针对破伤风毒素的抗体，从而获得免疫力。未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续分次注射 3 剂才能达到足够的抗体滴度。尽管 3 剂破伤风疫苗后，抗体水平较高，但抗体水平会随着时间逐渐下降。为获得较持久的免疫力，在 3 剂疫苗后仍需定期加强。目前我国疫苗免疫程序的儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗，共 5 针，前 4 针为百日咳 - 白喉 - 破伤风联合疫苗（DTaP），分别在出生后 3 个月、4 个月、5 个月及 18 个月肌内注射，第 5 针为白喉 - 破伤风联合疫苗，在 6 岁时应用。成人如未免疫，可使用 Td 上臂三角肌肌内注射，前两针间隔 4 ～8 周，在 1/2 ～ 1 年后进行第三次强化注射。建议成年人每隔10 年注射一次破伤风类毒素，可选择 Td（成人用），如果从未接种过 Tdap，应将 Tdap 作为第一次强化免疫的选择，尤其对于易暴露于创伤风险的成年人。（二）被动免疫 被动免疫，指机体被动接受破伤风毒素抗体，能迅速获得免疫力，但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫蛋白。精制破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT）为破伤风类毒素免疫的马血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂，其中含有马血清中IgG，使用前需皮试，易引起过敏反应，过敏反应发生率为 5% -30%。TAT 引起的过敏反应主要有 2 种：一是过敏性休克，可在注射中或注射后数分钟至数十分钟突然发病，主要表现为胸闷、气喘、脉搏细速、血压下降；二是血清病，一般在注射后 2 ～ 4 d或 7 ～ 14 d 发病，主要表现为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位出现红斑、瘙痒及水肿。过敏试验方法为：用 0.9% 氯化钠注射液将抗毒素稀释 10 倍（0.1 ml抗毒素加 0.9 ml 氯化钠注射液），在前臂掌侧皮内注射 0.05 ml，观察 30 min，注射部位无明显反应者为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素，如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，可行脱敏注射法，如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素，即使无过敏史或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏性休克或血清病的可能，可先注射少量于皮下观察 0.5 h，无异常反应，再将全量注射。脱敏注射法：用 0.9% 氯化钠注射液将抗毒素稀释 10 倍后，分次小量皮下注射，每次注射后观察 30 min，观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等，如均无反应，可按照以下顺序，第 1 次 0.2 ml，第2次0.4 ml，第 3 次 0.8 ml，第 4 次为剩余的量一次注射，如皮试为强阳性或既往有过敏史，每次的量应适当减少。注射抗毒素后，须观察至少 30 min方可离开。人破伤风免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin, HTIG）用破伤风疫苗免疫供血者，采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成，或基因重组技术制备，过敏反应率低 、效价高、体内半衰期长（3 ～ 4 周），无需皮试。马破伤风免疫球蛋白于 2008 年在国内上市，目前已在部分医院临床使用 ，需要更多的临床研究，可作为不能获得 HTIG 时的代替品，但使用前仍需要皮试，用法为皮下或肌内注射 1 500 ～ 3 000 U。（三）伤口处理 伤口务必充分清创，清除坏死组织，可尽早采用高压（6 ～ 12 psi，1 psi ≈ 6.9 kPa ≈ 70 cmH2O）伤口冲洗方法 , 液体量不少于 1 L，可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口，消灭伤口中可能存在的破伤风梭菌。不建议常规使用抗生素预防健康成年人外伤后的破伤风，但是对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作 。对符合指征的患者，需要使用抗生素预防其他细菌的感染 。参考文献：成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识(2019)
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