【深度】关注卵巢，远离女性“沉默杀手”-----卵巢癌

指导/审阅/校对 陕西省肿瘤医院妇瘤科 

赵西侠 主任医师 王国庆 主任医师

之前给大家分享过宫颈癌的常识（女性都应该知道的宫颈癌知识）。卵巢癌极为凶险，今天给大家分享下卵巢癌的知识。卵巢和子宫形影不离，卵巢和子宫都是女性特有的，是孕育生命的器官。认识卵巢之前我们先来了解一下子宫。

子宫位于下腹部中间位置，是一个倒三角形。未孕女性的子宫大概是一个拳头的大小，自己无法触及，但是有非常好的伸缩性，在孕晚期，子宫几乎占据了整个腹腔，凸出体表。

子宫有两个最重要的作用– 孕育胎儿和产生月经。其他的时间，虽然子宫也会发生一些变化，但是基本处于闲置状态。

卵巢

正常女性有两个卵巢，分别位于子宫的左右两侧，正常育龄女性的卵巢的大小大概是4cmx3cmx1cm，比子宫的一半大一点，差不多接近本人的拇指大小，藏在腹腔深处。与双侧输卵管相邻。所以我们把两侧的卵巢和输卵管统称为“双附件”。

卵巢，顾名思义，就是卵子的巢穴，产生卵子的场所。我们都知道卵子和精子结合形成受精卵，受精卵在子宫中发育成胚胎，十月怀胎，瓜熟蒂落，鲜活的生命便来到人间。

每一个女性， 当你还是一个新生儿的时候体内已经有大概200万个卵母细胞了，注意是卵母细胞。这些卵母细胞正是卵子的前体。

到了青春期，月经初潮，生殖内分泌系统发育成熟，这200万个卵母细胞就只剩下40万个了。这些卵母细胞储存在卵巢中，是我们卵子的原始库存。

每次生理周期，都会有一批卵泡受到召集，开始发育。发育到一定程度的时候，有一个卵泡脱颖而出，它的个头明显比其他的卵泡要大，我们叫它优势卵泡。优势卵泡出现后，其他的小卵泡就退位让贤，而优势卵泡则继续发育，长大，成熟，破裂。

随着成熟卵泡的破裂，里面的卵子排出卵巢，进入了腹腔，被输卵管拾起来进入输卵管。在那里，卵子与精子相遇后就会形成受精卵，孕育生命。

女性有两个卵巢，为何一般每月只排一个卵？一般来说，左右两边的卵巢会轮流排卵。也就是说这个月左边的卵巢排卵的话，下个月一般则会轮到右边的卵巢排卵。通过上面的过程，我们可以知道，卵子可是实实在在的不可再生资源，库存有限，排一个少一个。

我们每个人都会休息，但卵巢则是一年365天无休，除了定期排卵，还忙碌地分泌着性激素，相当于女性生殖系统的指挥官。健康的卵巢每天产生着性激素– 包括雌激素，孕激素，雄激素等。

是的，女性体内也会有雄激素，对女性的肌肉，骨骼，毛发，体能都有着重要影响。卵巢产生的这些性激素通过血液散布到我们身体的各个角落，作用在各个器官，使女性乳房饱满，皮肤细腻，头发有光泽。

排卵和分泌激素可不是独立行为，各干各的，两者是紧密联系，精准调控的，在卵泡形成的不同阶段，性激素的水平是动态变化的，雌孕激素对子宫内膜的生长有调控作用。

月经期间的内膜周期性增厚和脱落主要依靠雌激素和孕激素的周期性改变，月经的前半段雌激素逐渐增加，导致内膜不断增厚，直到排卵期的到来，排卵后，雌激素水平走低，这个时候因为卵泡在排卵后形成黄体，黄体分泌孕酮，维持内膜的厚度，为受精卵着床做准备，如果迟迟没着床，黄体一看这回又没戏了，就灰溜溜的萎缩了，体内的激素水平彻底崩盘，内膜开始脱落了，形成月经。

年轻女性， 肥胖，雄激素增多，会抑制排卵，如果卵巢只形成很多小卵泡，但没有优势卵泡形成及排除，群龙无首的状态，就会导致不孕症的发生，另外，没有排卵，孕激素也会减少，过多的雌激素刺激子宫内膜疯狂生长，还容易导致子宫内膜的病变。这就是多囊卵巢综合症的表现。对卵巢功能有初步了解后，我们言归正传，谈谈卵巢癌。

卵巢癌

就是卵巢上长了癌细胞。人体很多脏器表面都有腹膜覆盖，但卵巢例外，卵巢表面无被覆腹膜，卵巢由表面的皮质和里面的髓质构成，皮质里有卵泡，黄体等组成，髓质有滋养卵巢的血管神经构成。

所以，卵巢癌按照部位上分为，上皮来源的卵巢癌，和生殖细胞来源的卵巢癌，以及卵巢间质起源的卵巢癌，其中上皮性卵巢癌最多见，70%以上都是上皮性卵巢癌，多见于中老年人，而卵巢生殖细胞来源的癌，多见于青少年，下面主要讨论上皮性卵巢癌。

沉默杀手—Silent Killer

相比乳腺癌、宫颈癌，人们对于卵巢癌这个“肿瘤君”比较陌生。如今国家大力推行“两癌”筛查，乳腺癌和宫颈癌的治疗和排查已经相当先进，治愈率也很高，相反，卵巢癌，却危险的多得多。可以说在各种妇科癌症中，卵巢癌最为凶险。

在全球，卵巢癌每年新发病例不到20万。但是，2015年我国国家癌症中心统计显示：我国的卵巢癌每年新发病例有将近5.3万，也就是说，卵巢癌占了全球新发病例的四分之一。

另外，我国恶性肿瘤整体的治疗效果已经在不断上升，5年生存率已从10年前的30.9%提升到40.5%，将近提高了10%，而卵巢癌5年生存率仅提高0.4%，几乎无明显改善。

卵巢癌具有两个“最”,三个“70%”的特点。卵巢癌，在女性生殖系统中最难诊断，也是妇科肿瘤中最恶性的疾病。70%患者发现卵巢癌时已是晚期(3 期/4期);70%左右的卵巢癌不能治愈，效果很不理想;约70%是上皮性卵巢癌,2年内70%患者复发，且面临多次复发。

卵巢癌之所以难以诊断，主要是卵巢位于盆腔深处，非常隐蔽。早期卵巢发生癌变时，可以没有任何症状。另外，直至目前为止，也没有一种行之有效的方法可以排查出早期的卵巢癌。只有不到百分之二十的卵巢癌是在早期被查出来的。

不像乳腺癌，很多时候都是患者自己在家自检便可以查出来，宫颈癌如果有同房后出血现象，去医院做个妇科检查，查HPV也很容易发现。绝经后的老年妇女发现阴道出血，有可能是子宫内膜癌。

而大多数卵巢癌患者查出的时候，已经是中晚期了，因为卵巢表面无腹膜屏障，癌症特别容易播散至周围的肠管，肝脏表面等腹腔脏器。所以，对于卵巢癌，大家叫它silent killer(沉默的杀手)。

那么哪些人容易得卵巢癌，是值得考虑的一件事。

高危人群：

(1)绝经后女女性

卵巢癌高发阶段在40- -70岁,其中以45岁以上绝经前后的中年妇女最为多见。我们知道癌症就是由一个一个异常的癌细胞构成，其实只要我们活着，细胞就要分裂新生，无时无刻就面临着细胞分裂出错变异成癌细胞的可能，只是这种风险会随着年龄增长而不断累积，所以年龄是癌症的主要危险因素。

(2) 遗传因素

经常看见一家子有血缘关系的多个女性患有卵巢癌。卵巢癌的发病与易感基因有关的。约有10%的患者当中都存在BRCA1和BRCA2的基因突变。这也就是说，存在BRCA1和BRCA2突变的人，有极大的概率患有卵巢癌。

目前基因检测昂贵，不是常规检查，所以不是每一个女性都需要做基因检测来看看自己是否会患有卵巢癌。但家里面有女性亲属患有过卵巢癌的朋友们，这需要重点排查，可以检测BRCA基因的情况。另外，家族有肠癌，子宫内膜癌的也需要警惕，Lynch综合征相关的女性容易发生遗传性卵巢癌。

(3)未生育女性

上面我们介绍了正常卵巢每月是要排卵的，排卵也是要付出一点代价的，排卵与卵巢癌的发生密切相关, 这是因为排卵过程中，卵巢表面会产生破口，在再生细胞分裂，修复卵巢的小破口过程中难免有异常修复, 出现细胞繁殖错误, 错误累积，产生致癌性。

妊娠及哺乳期,卵巢不排卵, 处于暂时休息状态,避免了不间断的每月排卵, 这是一种保护作用,减少了卵巢癌的发生风险。 

 有研究报道每次妊娠将减少10%的卵巢癌发生危险率, 故未婚、晚婚、不孕、不育、少育、使用促排卵药、不哺乳者发生卵巢癌的风险明显增加。也有研究报道做人流，也可能增加卵巢癌风险。

不孕症妇女服用克罗米芬等促排卵药12个周期以上发生卵巢癌的风险增加2～3倍。因此，女性应适龄生育，并进行母乳喂养婴儿，可以在一定程度上预防卵巢癌的出现。性生活时最好少服用调经药及避孕药降低患癌风险。

2019年上映姚晨主演的《送我上青云》 ，剧中主角盛男诊断为患卵巢癌，她是一位高知女性，从事高压力工作，吸烟，未婚未育，这些因素和患癌可能关系很大。

自查

我们说卵巢癌，尤其是早期卵巢癌，几乎没有典型症状，甚至有时候没有妇科症状比如月经紊乱，阴道出血等不适。但在卵巢癌发生进展过程中也会有蛛丝马迹可寻。

(1) 消化道症状。

说起腹胀、腹痛等症状，多数人认为是消化系统出了问题，几乎很少人会把它和卵巢癌联系在一起，但实际上却是卵巢癌最常见的表现。

因为卵巢深居盆腔内部，用手按压腹部根本无法触摸到肿块，但随着瘤子不断增长，肿块会压迫肠子，腹水形成进而感觉腹部饱胀，纳差，并出现腹痛、腰围变粗等表现。

经常可以遇到很多女性将腹胀当成消化道疾病治疗，看了内科，再看消化科，甚至是中医科，却很少想到去妇科检查，最后才发现是卵巢癌。

我诊治的第一例卵巢癌，问病史就是这种情况，三个月不想吃饭，腹胀，结果去体检发现大量腹水，就诊消化科，进一步排查后怀疑卵巢癌才就诊我院。

因此，如果是45岁以上的女性长时间感觉腹胀可要小心了，最好及时到妇科检查一下，以排除卵巢癌的可能。

(2)下肢、外阴水肿

卵巢癌增大，会压迫到盆腔静脉，血液也会不畅通，这样就阻碍了淋巴以及静脉回流。因为淋巴的不畅会导致到下肢、外阴出现水肿的情况。肿瘤压迫累及腰骶部神经、腹膜，会导致腰酸肚痛。瘤体太大，压迫膀胱还会产生尿频不适。

治疗：

(1) 手术

手术是卵巢癌的最基本、最重要的治疗手段。早期卵巢癌单纯手术切除即可治愈，晚期卵巢癌手术可最大程度减少瘤灶，缓解症状，并为化疗奠定基础。

另外卵巢癌的手术无特殊限制，特别是初治患者，均应得到一次手术机会。已故的著名妇科肿瘤学家吴葆桢教授曾说“卵巢癌手术的最严重失误是放弃手术的努力”。

因此，多数情况下4期卵巢癌评估后还是可以做手术的，这和其他癌症评估为晚期为手术禁忌的理念不太一样。

手术除了降低肿瘤负荷还能获取肿瘤组织样本，通过对肿瘤样本进行病理、基因检测就可以更深入了解患者卵巢癌的个体化特征，有利于制定个体化的治疗方案。所以，一些卵巢癌患者发现自己晚期，就放弃手术，只接受化疗是一个很遗憾的误区。

手术质量与疗效直接相关。其实，卵巢癌患者的预后，最主要的影响因子就是第一次手术后残余瘤灶的大小。所谓残余瘤，就是指手术完毕后没有切干净或者无法切干净的肿瘤。残留灶越小，治疗效果越好。

晚期卵巢癌的癌细胞转移到腹腔内的一些脏器表面甚至超过了盆、腹腔。在晚期患者中，能把癌细胞彻底清除，做到残余灶“肉眼不可见”这个状态的，难度很大。因此晚期卵巢癌的手术常需要普外科甚至胸外科医师的参与，才能达到把肿瘤彻底清除的目的。

所以，建议晚期卵巢癌患者一定要去肿瘤专科医院或者大型综合医院就诊，接受高质量的手术是疗效的首要保证。

化疗

手术把卵巢癌病灶百分百切除干净，一点瘤灶不剩，效果最好，但是实际上又不可能，因为癌细胞很小，即使肉眼看没有癌残留了，显微镜下看可能还有残留的。这些残留的病灶是日后祸起萧墙，再次复发的根源所在。

因此对于晚期患者来说，手术无法切除的微小癌灶，这个时候就需要化疗来扫荡了，卵巢癌初始常用的化疗方案一般是铂类化疗药加上紫杉醇。

一般，卵巢癌初始化疗一般都很有效，但治疗后很多还会复发，患者就需要再次手术和化疗。

靶向治疗

以前，卵巢癌病人在手术、化疗治疗结束后，基本上就是随访，定期复查，等着复发，复发之后再化疗，再复发，最终对化疗产生耐药。现在随着靶向治疗的进展，卵巢癌复发后有了新的选择。

研究发现铂敏感复发的卵巢癌，在治疗后，使用PARPi抑制剂奥拉帕利维持治疗，奥拉帕利可使这部分的无疾病进展时间 (PFS，也就是再次复发的时间间隔)延长至2倍，疾病进展或死亡风险下降65%。可谓正真是复发性卵巢癌治疗的曙光。

在去年2019年11月份奥拉帕利已被纳入医保，批准用于我国铂敏感复发性卵巢癌患者的维持治疗，无论其是否携带BRCA突变(突变的效果更好)。

今年这部分患者(铂敏感复发患者在治疗后使用奥拉帕利维持治疗)已经开始获益。

另外，如果经济条件可以，在卵巢癌第一次接受手术和化疗后，就开始服用PARPi抑制剂维持治疗，避免坐等复发的尴尬境地。目前中国国家药品监督管理局已正式批准其PARP抑制剂奥拉帕利用于BRCA突变晚期卵巢癌患者的一线维持治疗。

建议：

卵巢癌发病隐匿，建议早期体检，早期发现，获得最好的治疗效果。40岁以后，女性可以每两年去正规医院妇科肿瘤医生进行一次检查，高危人群应一年做一次检查。

检查的内容包括：请专业的妇科医生进行盆腔内诊检查，结合B超和肿瘤标志物CA125/HE4检查。有卵巢癌家族史的人群，建议检测BRCA基因状态。

如果不幸罹患卵巢癌，也不能灰心，放弃，建议一定要去肿瘤专科医院或者大型综合医院就诊，充分评估病情，接受规范合适的治疗，会取得理想的效果。

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参考资料：

[1] Ledermann JA. Ann Oncol. 2016 Apr;27 Suppl 1:i40-i44.

[2] Cancer Statistics in China, 2015

[3]https://m.sohu.com/a/357348458_120051954/

[4] NCCN Guidelines Version 1.2018 Ovarian Cancer