血液学检验讲座十七：慢性粒细胞白血病与检验

【临床特点】

慢性粒细胞白血病（CML）是造血干细胞的异常克隆性骨髓增殖性疾病，占CL的95%以上，在我国白血病中的发病率仅次于急粒和急淋，排第三位，好发于20～50岁，男性略多于女性。

自然病程：慢性期、加速期、急变期。

临床表现：本病起病缓慢，可出现低热、乏力、盗汗，最突出体征是脾肿大。

【血象】

RBC、Hb：早期正常，晚期↓，一般呈正细胞正色素性；

WBC：显著增高 ，（100-300）×10⁹/L，最高可达1000 ×10⁹/L；

DC：原粒<10%，以中晚幼粒增高为主，嗜酸、嗜碱高达10~20%;

PLT：早期↑，可达1000 x10⁹/L，急变期减少。

Δ CML血象（低倍镜）

Δ CML血象

【骨髓象】

慢性期：

骨髓增生明显或极度活跃，粒红比例明显增高，（>10：1）；粒系显著增生，以中性中、晚幼及杆状核粒细胞增生为主，原始粒细胞<5%，嗜酸、嗜碱粒细胞明显增多。粒细胞形态异常，大小不一，核质发育不平衡；红系明显受抑制。巨核细胞常增多，可见小巨核细胞。

Δ CML骨髓象（低倍镜）

 Δ CML骨髓象

 Δ ↑为小巨核

 Δ 巨核细胞增多，血小板成堆分布

加速期和急变期：原始细胞增多，并伴有嗜碱性粒细胞的进行性增加。慢粒可以向各类型白血病转变，以急粒变最常见，其次为急淋变。

Δ CML加速期血象

Δ CML加速期骨髓象

Δ CML急变期骨髓象（急粒变）

Δ CML急变期骨髓象（急淋变）

【细胞化学染色】

NAP染色阳性率及积分明显减低甚至为零，合并感染、妊娠或急变，积分可增高。

Δ NAP阳性率及积分明显减低

【免疫学检查】

 CD33、CD13、CD15阳性。

【遗传学和分子生物学检验】

90~95%的患者有Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)，形成ABL/BCR融合基因。

Δ t(9;22)(q34;q11)

Δ 形成ABL/BCR融合基因

【CML分期及诊断标准】

慢性期：具备下列五项中的四项者诊断成立:

1.临床特征无症状或有低热、乏力、多汗、食欲减退等症状，可有贫血或脾大。

2.血象白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞<2%。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，单核细胞<3%，血小板正常或增多，多数患者有轻度贫血。

3.骨髓象明显增生，以粒系为主，中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞増多，原始细胞<5%，红系比例常减少，巨核细胞可明显增生、正常或轻度减少。

4.NAP积分极度降低或消失。

5.Ph染色体阳性及分子标志BCR-ABL融合基因阳性。

加速期：具下列之一者，可考虑为本期：

1.治疗无效的进行性白细胞增高和(或)脾大。

2.治疗不能控制的持续性血小板增多(>1000×10⁹/L).

3.治疗无关的血小板持续性减低(<100×10⁹/L).

4.外周血和(或)骨髓中原始细胞占10%~19%.

5.外周血嗜碱性粒细胞≥20%.

6.细胞遗传学显示有克隆演变。

急变期：具下列之一者可诊断为本期：

1.外周血或骨髓中原始细胞≥20%或有髓外原始细胞浸润。约70%患者原始细胞为髓系，20%~30%患者为淋巴系。

2.髓外浸润：常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨骼或中枢神经系统。

3.骨髓活检显示原始细胞局灶性大量聚集，即使其余部位骨髓活检显示为慢性期，仍可诊断为急变期。

测试题：

A₁型题

1、下列选项中，能确定慢性粒细胞白血病的依据不包括

A.白细胞明显增高

B.中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低

C.骨髓增生极度活跃

D.Ph染色体阳性

E.粒红比例减至1：1

2、鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病反应的要点是

A.周围血涂片找到幼粒细胞

B.周围血涂片找到幼红细胞

C.是否有贫血及血小板减少

D.Ph染色体阳性

E.骨髓增生明显活跃

3、关于慢性粒细胞白血病，下列说法不正确的是

A.白细胞高、脾大为突出特征

B.90%以上可查到Ph染色体

C.NAP积分最低

D.急变期仍然按慢性期治疗

E.嗜酸、嗜碱性粒细胞易见

4、慢性粒细胞白血病Ph染色体阴性病例占CML的

A.90%~95%

B.10%~15%

C.5%~15%

D.5%~10%

E.<5%

5.慢性粒细胞白血病血象呈下列哪种类型的贫血

A.小细胞低色素性贫血

B.单纯小细胞性贫血

C.大细胞性贫血

D.正细胞正色素性贫血

E.双型性贫血

6. BCR-ABL融合基因，对下列哪种白血病有诊断价值

A.M₂

B.M₃

C.ALL

D.CML

E.CLL

7、慢性粒细胞白血病患者NAP积分突然升高至200分，可能发生的变化是

A.急变为红白血病

B.急变为急性粒细胞白血病

C.急变为急性单核细胞白血病

D.合并严重化脓性感染

E.急变为急性巨核细胞白血病

8、慢性粒细胞白血病急性变和急性粒细胞白血病的主要区别是

A.嗜碱性粒细胞增高

B.NAP染色积分减低

C.骨髓原始细胞>20%

D.外周血原始细胞>20%

E.白血病裂孔现象

 

B型题

（9～11题共用备选答案）

A.周围血中幼稚细胞、原始细胞>0.15%

B.周围血中有较多幼稚细胞伴嗜酸、嗜碱性粒细胞增多

C.周围血中幼红细胞、幼粒细胞易见,骨髓呈现“干抽”

D.周围血中出现较多异型淋巴细胞

E.周围血中易见盔形细胞、小球形细胞及破碎红细胞

9、CML可见

10、传染性单核细胞增多症可见

11、骨髓纤维化可见

 

答案：

1. E   2. D    3. D    4.D    5.D

6. D   7.D     8.A    9.B    10.D

11.C